医养结合背景下三级医疗机构碎片化服务体系整合路径探究
2019-06-04 龚晓红 健康界
随着我国老龄化程度的日益加剧，高龄人群对美好健康生活的需求日益攀升，集医疗、护理、生活照料、康复和临终关怀为一体的医养结合养老理念和服务模式逐渐走近公众视野，并在全国范围内试点推进。然而受政策保障机制不健全、服务供给不对称等因素制约，在医养结合工作中担负重要职责的三级医疗机构服务体系依旧处于“碎片化”状态，做好碎片“整合”，优化医养结合服务体系时不我待。一、“碎片化”问题产生的两个原因。（一）
随着我国老龄化程度的日益加剧，高龄人群对美好健康生活的需求日益攀升，集医疗、护理、生活照料、康复和临终关怀为一体的医养结合养老理念和服务模式逐渐走近公众视野，并在全国范围内试点推进。然而受政策保障机制不健全、服务供给不对称等因素制约，在医养结合工作中担负重要职责的三级医疗机构服务体系依旧处于“碎片化”状态，做好碎片“整合”，优化医养结合服务体系时不我待。
一、“碎片化”问题产生的两个原因。
（一）医养结合定位不清，三级医疗机构战略混淆。一是医疗机构与养老机构“融合”方式尚未理清。随着国家医养结合工作的指导性意见出台，许多地方陆续对医养结合工作进行尝试，运行起来却困难重重，原因就在于未能正确定位医疗与养老服务的关系。众所周知，养老机构在“医养结合”工作中侧重于老年人的生活起居照料，属于社会性服务，而医疗机构侧重于健康诊疗服务，属于医疗服务，虽然两者都是为老年人服务，但在服务属性、劳动强度和风险系数方面存在较大差异。不能找准两者的契合点，准确理清两者间的关系，就不能有序推进医养结合工作的开展。二是三级医疗机构间医养服务体系有待健全。根据区域环境、规模效益、硬件条件、服务能力等，国家对医疗机构进行了分级、定位服务。三级医疗机构根据自身定位，分别履行着自身诊疗服务职责。然而处于试点阶段的医养结合工作，作为三级医疗机构家庭中的“新人”，并未对其实施职责进行准确定位和清晰界定，三级医疗机构间“医养”工作存在诸多重叠，一方面即加重了医保、公共卫生服务基金压力，也方面也在一定程度上加重了三级医疗机构工作人员负担。
（二）医养结合供需不足，三级医疗机构热情受挫。一是三级医疗机构内需不足。部分医疗、养老机构试探性实施“医养结合”工作，但受设置要求高、资金引进难、政策保障迟滞等因素影响，积极性严重受挫伤。作为三级医疗机构守门员的基层医疗机构受设施设备落后、人力资源紧缺、运转资金匮乏等因素影响，无力满足老年人医养服务需求。上级医疗机构由于缺乏激励性政策引导，又受医保控费、平均住院日等政策管控，加之日常诊疗服务压力巨大，缺乏投身医养结合服务热情。二是三级医疗机构外需乏力。现有的养老机构中，部分营利性养老机构由于市场经济作用缺乏实施医养结合的主观能动性，另外一部分公益性养老机构由于人员紧缺，且工作人员大多年龄偏大、文化程度偏低，不能真正实施医养结合工作。同时老人受传统观念、康养经费顾虑和对“医养结合”认知不足等因素影响，缺乏对医疗机构和养老机构的信任度。子女受传统观念影响，并对医养机构高额服务费用、服务能力等存在质疑，也无心让老人享受医养结合服务，这也间接导致医养结合开展“难”。
二、做好“碎片”整合的有效方法。
（一）健体系，营造三级医疗机构医养结合良好环境。一是明确政府在医养结合工作中的主导作用。当前国家机构改革，将民政部门原有老年人服务方面的职责划分到卫健康部门，从顶层设计上打破部门职能交差带来的操作不便。但医养结合工作推进，涉及部门多、政策多，仍然需要政府来牵头建立健全多部门协同合作机制，来理顺该项工作推进过程中的矛盾和问题，为三级医疗机构后续医养结合服务工作的推进营造良好环境。二是扎实做好医养结合顶层设计工作。在医养结合战略谋划、激励机制、资源调配等方面要给于三级医疗机构充分的支持，例如对实施医养结合工作有力的医疗机构在用地、税收、水电气等资源方面给于优惠，对医疗机构内医养结合工作所需人员及时予以培养和补充，重点吸纳医养管理型人才、老年医学专业、全科医学人才等，同时对医养护理人员进行培养和补充。强化医保资金、公卫资金在三级医疗机构医养结合工作中管理作用，根据三级医疗机构医养服务职责划分，理清经费补偿模式，如重症老年病人治疗可以举DRGS付费管理模式兑现，对于健康老人的随访管理可以按照公共卫生服务考评细则予以拨付，保障该项工作得到推进。
（二）明职责，理清三级医疗机构医养结合服务脉络。进一步建立和完善三级医疗机构医养结合综合管理体系，围绕健康管理、疾病诊疗、临终关怀等，细化分解三级医疗机构在医养结合工作职责。一是稳步构筑社区、村级医疗机构老年人基础健康保健体系。结合均等化公共卫生服务为老年人提供预防保健、健康宣教、基础体检、定期健康随访和康复理疗服务。二是着力推进二级医疗机构区域老年人疾病诊疗团队。以医疗服务共同体为依托，根据区域老年人常见病、多发病为依据，组织成立区域内老年病诊疗团，通过定期派驻基层医疗机构帮扶、为基层医疗机构培训指导，内设康养病房，通过基层筛查上转病人等方式为急危重症老年人提供疾病诊疗、临终舒缓治疗和死亡照料服务等。三是加快推进三级医疗机构老年病专家团建设。以医疗共同体和信息化服务为依托，构筑覆盖区域县乡两级的老年病诊疗服务专家团，及时对下级医疗机构反馈重症老年病人提供诊疗服务依据，并畅通绿色通道，为重症老年病人提供诊疗服务。三级医疗机构在医养结合服务过程中职责明确后，既要各司其责，又要交叉配合。
（三）强考核，完善三级医疗机构医养结合奖惩体系。进一步建立完善医养结合三级医疗机构管理制度和考评体系，通过制度约束，确保三级医疗机构医养服务无缝对接。一是健全三级医疗机构医养结合管理制度。明确三级医疗机构老年人分级管理指标体系，有卫健系统牵头，组织三级医疗机构专家团队对老年人分级服务指标进行界定，重点围绕老年人身体状况、各项检查指标数据来制定分级服务标准，三级医疗机构严格按照服务标准对老年人实施服务。对于三级医疗机构各项服务规范、人员资质、硬件环境要求实施统一规范的评价体系，并将此作为三级医疗机构医养服务准入标准和考核标准便于实施和执行。二是完善三级医疗机构医养结合服务奖惩制度。由政府牵头，对认真开展医养结合工作的三级医疗机构并落实较好的每年给于一定的财政拨款。由卫健部门牵头组织成立考核专班，定期对三级医疗机构医养结合工作开展情况进行考核。对医养结合工作任务施行“双量”（数量、质量）考核，考核结果与单位主要负责人年度考评和机构内人员绩效直接挂钩，充分调动三级医疗机构参与的积极性。协调财政、纪检、卫生等部门的业务技术骨干组织成立相应的考核委员会，按照“三不”原则（不提前通知、不固定检查人员、不确定检查对象）对三级医疗机构医养结合工作落实情况进行督导检查，定期进行通报，并将阶段性、全年各项任务完成情况与财政专项拨款、医保、公卫经费拨付直接挂钩，保障该项工作的推进。同时对于三级医疗机构中开展医养结合工作较好，较好的经验、做法予以表彰和推广，如“互联网+”技术融入、大数据比对分析促进工作的方法，带动三级医疗机构工作的积极性。
总之，医养结合工作是一项长期而艰巨的任务，三级医疗机构在医养结合服务工作中扮演着重要的角色，理清三级医疗机构的服务职责，将“碎片化”服务整合起来发挥出应有的优势，是管理者必须认真思索和解决的问题。
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