外周血涂片中发现的热带念珠菌

前言

报告1例老年女性由于置入中心静脉导管而导致的念珠菌感染，并且从外周血涂片中发现了大量真菌孢子。多次检查血液、尿液、导管发现有念珠菌生长，给予氟康唑静脉滴注十多天痊愈出院。随着热带念珠菌感染日益增多，能在外周血涂片中发现实属不多见，如果能及时发现，可以及时为临床诊断提供有价值的检查报告。

案例经过

患者，女，74岁，2021年6月10日持续出现上腹部疼痛，阵发性加剧，考虑重度胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎入住我院普外科，期间曾进行腹腔镜-胆道镜联合探查取石术+坏死性胰腺炎切开引流+粘连松懈+胆囊切除术，为了便于治疗，置入中心静脉导管，术后转入重症监护室继续治疗。

体格检查：发育正常，营养中等，神志清醒，表情痛苦，中度贫血貌，体温36.3℃，心跳78次/min，呼吸20次/分，基础血压152/76mmHg，体重60kg，上肢及双下肢无皮疹、无瘀点、无紫癍、无皮下结节、无肿块等。

2021年7月10日血常规报告显示：WBC 7.09×109/L，HGB 75g/L，PLT 63×109/L，MCV 92.2，中度贫血，中性粒细胞比例86.1%，CRP 143.49mg/L，其余项目正常（见图1），查看历史结果，7月7日和7月8日血小板分别为74×109/L和63×109/L，7月5日的血小板为155×109/L。

7月10日血常规的散点图见图1

图1

提示血小板减少，考虑是感染造成的血小板减少，符合复检规则，对标本进行外周血涂片复检，阅片的过程中就见到了真菌孢子（图2-3）

图2

图3

外周血中出现这种紫红色的像酵母菌样的“异物”本人也是第一次见，究竟是什么呢？是污染的，还是血液里面的？是细菌还是真菌？凭多年的阅片经验，看形态像是真菌孢子，但是首先要排除是不是外界因素干扰的呢？

打电话沟通临床，重新抽取静脉血，多推了几张片子，换用其他的没有分装的染液进行染色，仍然还是发现大量的“真菌”，难道是抽血试管污染造成的？

为了验证真伪，第二天下午，为了排除污染造成的原因，工作人员去患者的床旁重新抽了手指末梢血，现场推了几张外周血片，经瑞-吉染色，并排除各种外界因素的干扰，患者的血液中的确存在这种像真菌一样的东西，随即电话沟通管床大夫，建议抽取上肢双侧双瓶静脉血做真菌培养+药敏试验（见图4），培养48小时后，双瓶血培养均鉴定出念珠菌（图5）。

图4 血培养皿

图5 显微镜下的菌落涂片

随后，用购买的念珠菌显色培养基初筛鉴定为热带念珠菌（见图6），此培养基主要用于念珠菌的分离和鉴定，主要成分：蛋白胨10.7g/L，琼脂15g/L，色素22g/L，氯霉素0.5g/L，PH6.1±0.2，原理酶底物法，通过显色来区别不同的念珠菌，在25℃-30℃培养48小时后，热带念珠菌显色蓝灰色或铁蓝色，白色念珠菌显蓝绿色，光滑念珠菌显紫色，克柔假丝酵母菌显粉色，其他酵母菌显白色，细菌被抑制。

图6 培养48小时后的念珠菌培养基显示蓝灰色

7月15日和7月16日患者的尿液和导管也培养出了念珠菌，经鉴定同样为热带念珠菌。7月17日真菌（1，3）-β-D-葡聚糖检测＞600pg/mL，同样也证实了患者血液中存在真菌感染。两天后的药敏试验显示：氟康唑敏感，酮康唑中敏。

案例分析

经山东大学齐鲁医院专家会诊查看患者，患者胆源性胰腺炎，已行手术治疗，目前休克原因考虑感染所致，根据血培养结果，考虑中心静脉导管感染可能性大，进一步给予拔除中心静脉导管，强化营养支持，逐步转为胃肠营养支持，增加抗菌药物用量，更改舒普深为泰能，同时给予氟康唑静脉滴注。

7月28日患者上肢双侧双瓶血培养显示：培养5天无需氧菌生长，血液中没有培养出真菌，外周血涂片中也没有再出现热带念珠菌，此时患者的病情基本稳定，由ICU转入普通外科病房继续救治，痊愈后出院。

讨 论

念珠菌是一群呈酵母样菌落的单细胞芽生真菌，广泛存在于自然界，通常不致病，是一类重要的机会致病菌^[1]。念珠菌一般不易感染人体，当机体的免疫力变低或者是菌群失调时容易引起感染。近年来侵袭性念珠菌病患病率逐年增加，且患病中的病死率可达20%^[2]。

在平常的念珠菌感染中白色念珠菌为念珠菌感染的主要真菌^[3]，其原因是白色念珠菌菌丝与芽管不易被吞噬，致病性强，容易引起感染^[4]。但近年来，在临床上分离的念珠菌中，白色念珠菌所占的比例呈下降的趋势，热带念珠菌、光滑念珠菌等非白色念珠菌呈略上升的趋势^[5]。

本病例中，从外周血中发现念珠菌后，血、尿培养，多次、多部位培养出热带念珠菌，经齐鲁医院专家会诊后考虑中心静脉导管感染念珠菌造成血液深部真菌感染，从而经血流循环到身体的各个部位。

国内外有关在外周血中发现热带念珠菌的报道不多，热带念珠菌多为局部组织器官感染，全身感染并且在外周血中发现念珠菌的少见。目前，随着医学检验技术的突飞猛进，各大医院检验科亚专业发展已经非常成熟。

但是，微生物实验室人员发现念珠菌后很少考虑到患者的外周血液中是否也存在念珠菌，也没有时间想着取患者的外周血做个染色显微镜下去寻找，本人是在审核血常规报告时发现血小板的异常，按照复检规则才发现了热带念珠菌，然后和临床医生沟通，做了血培养，对临床科室的治疗有指导性的意义，使患者转危为安。可见，提高外周血涂片镜检技术对临床医生诊治患者有很大的帮助。

据有关资料报道，ICU患者侵袭性真菌感染的病原菌主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌，再次为克柔念珠菌^[6]。但近几年非白色念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平念珠菌等）的感染比例在全国范围内逐渐增加^[7]，而近几年光滑念珠菌和热带念珠菌的病死率明显高于白色念珠菌等。

本例患者属于长期深静脉留置的导管感染，从而造成血液深部真菌感染，对于ICU患者应该积极治疗原发病，减少不必要的侵入性操作，尽早拔出留置的导管，缩短静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等^[8]。同时加强ICU环境的监控，进行分区管理，建立隔离病房，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等^[9]，减少交叉感染的几率。

参考文献

[1]常乃萍等.念珠菌医院感染的危险因素与耐药性分析[J].检验医学与临床，2010，7（06）：500-501

[2]张冠怡等.侵袭性念珠菌的临床表现及药敏情况分析[J].实用中医内科杂志，2021，35（10）：4—7

[3]姜旭华等.临床痰标本白色念珠菌的检测及药敏回顾分析[J].中国现代药物应用，2009，14（3）：141-142.

[4]屈玲，李芳芹，艾芳.505株念珠菌感染特点及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2011，32（16）：1830-1831.

[5]张婴元，汪复.念珠菌病诊断与治疗：专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（2）：81-82.

[6]程凡菊等.重症监护室患者侵袭性肺部真菌感染的调查与研析[J].基层医学论坛，2021，25（31）：4461—4463+4466

[7]中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南（2007）[J].中华内科杂志，2007，46（11）：960-966

[8]潘姝辰，曹延会.ICU重症患者导管相关医院感染病原菌特点及影响因素分析[J]，创伤与急危重病医学，2020，8（01）：25—27+31

[9]王锦等.2016—2020年某医院重症监护病房多重耐药菌感染与环境消毒质量监测[J].中国消毒学杂志，2022，39（04），254—257