病例分析：检出已经5年了的肺结节，我建议她切了为妥，结果表明干预时机是过度还是较佳？

前言：肺结节常见，而临床上不同医生的意见不一致，这是最为令人纠结的事，结友不知道该听谁。这也是我们近些年会一直值得说道与探讨的事，直到有明确的指南或统一的意见可遵循。所以在这纷乱的肺结节诊疗时代，类似的事值得分析、也值得分享，因为有病理结果且结合术前影像细节特征病例分析是能回顾、能探讨、能反思的。今天分享的这位结友查出肺结节已经5年了，来我门诊咨询后，我告诉她可以考虑手术，而且倾向手术了的，结友听从我的建议在杭州市第一人民医院接受了手术，我们来看术后的病理结果，我们的决策是正确的吗？

病史信息：

结友5年前发现左肺结节，定期复查，没有呼吸道症状，也无显著增大。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

左肺淡磨玻璃结节，轮廓与边界较为清楚。

有微小血管走向病灶，而且病灶表面欠平滑。

薄层影像：

病灶离叶间裂较近，几乎贴着，叶间胸膜略有牵拉向病灶侧，但力量小。可见有一细小血管走向病灶。

他处也有小血管进入，整体轮廓与边界清。

边缘显得毛糙。

边缘区也是磨玻璃密度。

靶重建图像：

病灶边缘毛糙，微小血管进入明显。灶内密度略不均。

血管进入与穿行明显，而且在病灶内有发出血管分支，病灶表面不平，有毛刺征。

小血管进入明显，边缘有毛刺征，整体轮廓与边界清。

血管进入，灶内小空泡征，邻近细支气管有扩张，表面有细毛刺。

多处血管征，表面毛糙，轮廓清楚，有不太典型的血管弯征，灶内密度稍不均。

叶间胸膜牵拉较平扫上明显，血管进入也明显，整体轮廓清。

灶内有点状偏高密度成分，内部密度稍显杂乱；叶间胸腊牵拉，整体轮廓清。

多支血管进入，而且灶内的血管显得较病灶外略粗与略模糊，叶间胸膜牵拉是有的，力量不强。

临床考虑：

这是很典型恶性的磨玻璃结节，因为它随访持续存在，磨玻璃密度，灶内密度稍不均；边缘毛糙与细毛刺可见；整体轮廓与边界清；多处血管进入与穿行，灶内血管有异常增粗与壁毛糙；邻近细支气管扩张与灶内小空泡可见；邻近胸膜有轻微牵拉。这些都指向恶性，而由于密度仍以磨玻璃为主，实性成分不显著，所以以微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。手术与否的考虑基于位置、形态、影像特征、随访变化以及结友心理状态和是否多发综合考虑。关键是此灶在肺边缘部位，又有一定风险，我是倾向其单孔局部楔形切了的。当然定要不切，半年复查仍不是说就要转移，但多支血管进入，再随访也不会太久仍预计要进展的。

最后结果：

结友充分考虑后决定接受我的建议来住院手术。我们团队为其进行单孔胸腔镜下左下叶部分切除术。

病灶切面灰白，质较硬，肉眼看就像恶性的。

病理报告示：微浸润性腺癌。

感悟：

有许多结友问诊或门诊时总要我对比之前的有没有变化，是不是大了1毫米、2毫米或有没有指向恶性的空泡征、血管征或胸膜牵拉。其实我常说：若最近的影像已经明显恶性并具一定风险，那么就可以考虑手术的；若最近的影像仍是风险低能随访，那是不必细致对比之前影像的，试想最新的片子仍风险很低，更早的只能更低或没有变化；真正要对比的是目前的影像上看，要不要干预犹豫不决难决断，此时要对比之前的有没有进展，而且要时间跨度最长的对比才最明显。有些结友查过很多次CT，每次的都要我看看有没有变化，真的没有必要，真需要对比的也是看最近与最早的足矣！今天这个病例这次检查的就已经非常能说明问题，所以不必纠结之前的如何，该下手时就下手，当断不断，反受其乱呀。