糖尿病下肢动脉病变影像技术“比拼”

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　准确、完整的血管解剖学影像是制定糖尿病下肢动脉病变血管介入治疗或外科手术计划所必需的临床资料，也是手术成功的关键。数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA） 三种检查方法根据各自成像原理、患者临床表现和合并症不同而各有利弊，在选择某种方法时应综合考虑患者全身情况。完美的血管成像不仅在于获得高分辨率的影像图片，重要的是为临床治疗提供必需的解剖信息，甚至通过这些信息来预测临床治疗结果或病变转归。

　　DSA

　　优势与临床应用

　　● 影像诊断的“金标准”

　　● 分辨率最佳，影像不受钙化性病变影响 现代DSA设备配备了高分辨率平板影像增强器，一次注射少量对比剂就能获得较大感兴趣区域的高质量影像。

　　● 兼具诊断与治疗功能 选择性DSA在减少对比剂用量的基础上能提供下肢动脉（包括足动脉）的详细解剖影像，并能动态观察血管充盈形态表现、显影顺序/时间，从而判断动脉硬化斑块性质及侧支血管形成情况。综合DSA影像分析能定性诊断糖尿病下肢动脉病变。配备DSA设备的杂交手术室已投入临床应用，可同时进行血管外科与介入手术。

　　● 可用于慢性严重缺血（Fontaine Ⅲ或Ⅳ型）患者的检查

　　● 较好观察侧支血管形成情况并评估预后 通过动态DSA影像来观察足踝部血管网（APVN）形成多寡可用于判断患肢预后：当3组APVN均参与侧支循环形成时，足溃疡率显著降低；较少的APVN参与侧支循环形成则是与糖尿病足截肢率和大截肢率关联较强的危险因素。

　　劣势与解决之道

　　● 有创性、有放射线辐射 利用平板影像增强器可明显减少放射线总量。介入医师可在造影床旁快速、便捷地对影像进行后处理，使影像更清晰准确，也有利于缩短造影时间。

　　● 穿刺点并发症 股动脉穿刺点可能出现局部血肿、假性动脉瘤形成、局部动脉硬化斑块脱落等并发症。使用更细小的4 F动脉鞘、造影导管和超滑导引导丝；DSA实施前先进行双侧下肢动脉（尤其是髂股动脉）超声影像评估，对髂股动脉硬化斑块严重者采取对侧股动脉或上肢动脉（肱动脉）穿刺，上述措施可减少穿刺点并发症。

　　● 含碘对比剂的副作用、过敏反应和肾脏毒性 使用非离子对比剂（尤其是接近血浆渗透压者）可减少含碘对比剂的不良反应。近年来，无毒性的二氧化碳被作为对比剂用于DSA（尤其是肾功能不全者）再次受到重视，然而因其需要特殊、繁琐的过滤和注射设备，加之对DSA采像帧率要求更高，故仍无法广泛用于临床。

　　● 血管壁结构评估受限 观察某些偏心性狭窄存在误差。

　　MRA

　　优势与临床应用

　　● 无创性、无放射线辐射

　　● 血管影像不受钙化性病变影响

　　● 可用于慢性严重缺血（Fontaine Ⅲ或Ⅳ型）患者的检查

　　● 影像三维重建

　　● 早期诊断与鉴别诊断糖尿病足病： MRA能发现某些DSA无法显示的足部病变，从而对糖尿病足病进行早期诊断，并区分神经性骨关节病（糖尿病足病常见合并症之一）和感染性骨髓炎，明确骨及软组织受侵情况和感染范围，进而有助于制定后续治疗方案。既往认为X线或CT诊断骨病变较具优势，因为两者能较清晰显示骨骼形态及变化。然而，随着MRI技术不断完善及其应用领域的扩大，MRI同样能通过不同扫描方向来显示骨骼形态变化，尤其是通过脂肪抑制技术能清晰显示X线或CT无法识别的早期骨髓水肿，并能较好显示软组织肿胀、关节周围渗出等感染征象，辅以对比剂增强扫描还能进一步证实脓肿及窦道情况，并鉴别死骨形成。

　　劣势与解决之道

　　● 影像分辨率偏低 对比剂增强MRA（CE-MRA）可提高影像分辨率。通过硬件和后处理软件的进一步完善及临床经验的积累，MRA影像可获得与DSA媲美的临床效果。

　　● 影像伪影（静脉污染） 这是干扰小腿CE-MRA成像的最大问题，在严重肢体缺血和糖尿病患者中更明显。时间分辨MRA（TR-MRA）既能减少静脉污染又能观察由侧支血管逆行充盈的重度狭窄或闭塞的远端血管，甚至可以获得高质量的足部血管影像。应用血管内半衰期延长的血池对比剂（如 Gadofosveset Trisodium）或能解决小腿中远段CE-MRA静脉污染问题。

　　● 钆对比剂造成肾源性系统性纤维化（NSF） 采用小剂量钆对比剂CE-MRA技术可以减少对比剂用量，但成像效果仍能满足临床需求。高磁场（3T）磁共振、外周动脉成像专用线圈可提高空间分辨率，从而明显改善肢体远端血管成像质量，同时减少钆对比剂总用量。

　　● 禁用于体内有金属异物和心脏起搏器置入术后的患者

　　CTA

　　优势与临床应用

　　● 无创性

　　● 分辨率良好 CTA能够获得较佳的髂股动脉影像，运用延迟扫描技术还可获得小腿血管（尤其是血管闭塞后长节段逆行充盈的血管）较理想影像。据文献报告，64排CTA对于膝以下动脉病变的敏感性为95%，特异性为99%。

　　● 影像三维重建

　　● 评估血管壁及周围组织结构 CTA在提供血管管腔影像的同时，还能评估血管壁及周围组织结构，评价斑块性质、钙化程度、溃疡，鉴别血栓形成与软斑块，以及诊断内膜增生、支架内狭窄、支架折断等异常。

　　● 预测症状性缺血患者大截肢率 CTA利用多层扫描技术可以计算小腿动脉钙化（TAC）积分，通过该积分能预测症状性缺血患者大截肢率。当TAC积分大于400时，大截肢率显著升高。

　　劣势与解决之道

　　● 血管影像受钙化性病变影响明显 下肢（尤其是小腿）动脉广泛钙化（常见于Fontaine Ⅲ或Ⅳ型血管病变）是干扰成像的重要因素，血管内支架置入术后也会影响血管管腔的影像观察，有待CTA硬件和影像后处理软件进一步改良来解决。

　　● 有放射线辐射 随着多排螺旋CT（MDCT），尤其是64排（或更高）MDCT和双能CT血管造影（DE-CTA）技术的临床应用，全身血管扫描时间缩短、辐射和对比剂用量减少。

　　● 影像伪影 CTA伪影极大影响对病变的正确判断，目前主要通过薄层扫描来减少伪影，但可能增加放射线辐射量。

　　● 对慢性严重缺血（Fontaine Ⅲ或Ⅳ型）患者的检查受限

　　● 含碘对比剂的副作用、过敏反应和肾脏毒性 轻度肾功不全患者在检查前应接受水化和其他肾脏保护措施，且对比剂总量应控制在80~100 ml。中、重度肾功不全者应限制使用CTA检查。

　　■展望

　　随着CTA和MRA硬件和影像后处理软件的发展，糖尿病下肢动脉病变的无创性影像检查有可能完全替代DSA。MRA非对比剂成像技术的改进、新型磁共振对比剂的研发与应用，以及CE-MRA扫描序列的完善等，将极大提高MRA影像分辨率，同时减少或避免NSF发生。此外，分子影像学的发展将使下肢动脉病变介入治疗更具针对性，同时可以明确病变是否可能进展为严重肢体缺血，而杂交手术室的广泛应用，必将进一步提高DSA在临床诊治中的价值。

　　(中国人民解放军第306医院医学影像科 畅坚 张磊)