普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE），是普通外科患者较为常见的并发症和重要病死原因之一，给全球医疗带来巨大负担。对普通外科患者进行有效的VTE预防，已成为国内外医务工作者关注的焦点。

风险评估作为VTE防治管理的首道防线，在临床实践中占据举足轻重的地位。基于准确的风险评估结果，对普通外科患者采取有效的VTE预防方案，才能最大限度降低VTE的发生率。

一、危险因素

任何可引起静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的临床情况均是普通外科患者VTE形成的风险因素，主要分为患者特异性因素和手术操作因素。

1.1患者特异性因素（2a，A级推荐）

①高龄：针对腹部外科手术的患者，当年龄＞50岁DVT形成风险明显增加，且年龄越大风险越高。
②肥胖：PE发生率与BMI呈线性相关，当BMI≥35时，PE发生率增加近6倍。
③恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE发生率明显高于人群平均水平，且与肿瘤类型有关。与其他肿瘤患者相比，腹部肿瘤患者术后VTE发生风险相对更高，转移癌及胃肠道肿瘤患者的VTE发生率较高，而胰腺癌患者为VTE发生率最高的肿瘤患者。
④感染：脓毒症及炎症会对VTE形成造成影响。

此外，当患者伴有既往VTE病史、VTE家族史、糖尿病、高血脂、红细胞增多症、卧床制动、静脉置管、辅助放化疗等因素时，发生VTE的风险增加。

1.2 手术操作相关因素（2a，A级推荐）

①手术时间：外科大手术（＞60 min）是影响VTE发生的危险因素之一。计算手术时间时，应计算从麻醉开始至麻醉结束所需的时间。对于普通外科手术而言，手术时间越长，患者VTE的发生风险越高。
②手术类型或部位：在腹部手术患者中，脾切除手术、肝切除术和胰腺手术的术后VTE风险高，阑尾/胆囊切除术VTE风险相对较低。另外，与上腹部手术相比，下腹部及盆腔手术更容易发生VTE。
③手术方式：开腹手术患者较腹腔镜手术患者具有更高的VTE风险。
④麻醉方式：全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉的VTE发生风险高。

二、风险评估

VTE风险评估即对VTE危险因素的评估，是预防VTE的第一步，选择正确的风险评估工具，有效识别VTE发生风险，并在此基础上采取合适的预防措施，对于VTE的早期预防，降低其发生率具有重要意义。

1.1 评估内容（1a，A级推荐）

建议对所有普通外科患者进行VTE风险评估。2016年发表的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中，明确推荐使用Caprini风险评估模型评估普通外科围手术期患者的VTE发生风险。此外，国际标准化比值、D-二聚体等凝血指标可以动态体现患者的凝血功能情况，当患者病情平稳，而D-二聚体进行性升高时，应当警惕VTE的发生。

Caprini评估模型对个体VTE风险进行评估，评估的危险因素包括获得性因素和遗传因素，其中遗传因素主要评估内容为：凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变和先天性血栓形成倾向等。

然而VTE的遗传危险因素具有显著的种族差异。欧美人群以凝血因子功能增强的基因变异为主（即凝血功能增强），包括凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A突变，然而这2种突变在中国汉族人群中罕见。

在我国和亚洲地区则以抗凝系统相关基因（如PROC、THBD、SERPINC1、APOH）变异、PAI-1水平升高（PAI-1变异）和高同型半胱氨酸血症（MTHFR变异）为主。

因此对我国人群的VTE遗传风险评估，应对以上我国人群特异性基因变异进行筛查评估。PAI-1基因多态性与MTHFR基因多态性是静脉血栓形成的遗传风险因素。大量研究表明：PAI-1 4G/4G基因型携带者纤溶酶原激活物抑制物-1表达增高。高同型半胱氨酸血症增加静脉血栓的发生风险，MTHFR基因突变可引起叶酸代谢障碍和同型半胱氨酸（Hcy）水平升高，进而增加血栓形成风险。

1.2评估风险分析（2a，A级推荐）

Caprini风险评估模型的VTE风险因素评分分值为1分、2分、3分、5分项，各项得分相加后，总分0分为极低危，1~2分为低危，3~4分为中危，5~8分为高危，＞8分为极高危。可根据患者VTE危险分层提供相应的风险预防（应对）措施。

三、风险应对

3.1 对于极低危风险的患者 ，宜采用基本预防措施（1a，A级推荐）

基本预防措施主要包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡、早期下床活动、踝泵运动、被动运动等。普通外科患者术后应适度补液，避免因摄入不足导致血液黏稠度增加。

3.2 对于低风险及有出血风险的患者，在基本预防的基础上增加物理预防措施（1a，A级推荐）

物理预防措施主要包括梯度压力袜、间歇性充气加压泵（IPC）和足底静脉泵，均是利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血流淤滞，以降低下肢DVT形成的风险。

• 对于凝血功能异常、有高危出血风险、不能使用药物预防的患者，建议增加基本预防及物理预防措施的实施频率。

• 肝脏、胰腺等腹部大手术后发生创面及吻合口出血风险的患者，建议优先应用物理预防措施。

排除禁忌证：所有患者在使用物理预防措施前，应排除已经发生VTE及物理预防禁忌证。例如：充血性心力衰竭导致的严重肺水肿或下肢水肿、下肢皮肤存在开放性或引流伤口、严重下肢动脉疾病、严重周围神经病变或感觉异常、下肢皮肤或软组织病变、下肢蜂窝织炎、下肢血栓性静脉炎、对物理预防材质过敏等。

3.3 对于中危及以上风险的患者，建议在基本预防、物理预防的基础上根据患者状况应用药物预防（1a，A级推荐）

针剂抗凝药物：选择适宜的注射部位， 并规律更换注射部位。开腹手术的患者避开腹部伤口，可在上臂或大腿外侧进行皮下注射。同时，应对患者进行出血风险评估，密切观察患者皮肤、黏膜等出血症状，有无消化道应激性溃疡发生。

四、小结

由于VTE发病是由遗传因素和环境因素共同作用的结果，因此，建议对于普外科来说，在进行了临床首次或动态VTE风险评估（Caprini评估）后，应结合遗传风险评估，综合评估个体患VTE的风险，从而辅助选择合适的应对和治疗方案，做到早测、早防、早获益。且随着疾病（如，手术、创伤等）的恢复，获得性危险因素的效应权重在逐渐下降，而遗传危险因素的效应在逐渐升高，因此在动态VTE风险评估中，遗传风险的评估也变得尤为重要！

参考文献

《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》2016

《普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识》2022