CHEST：低危房颤患者不需任何抗凝治疗

科罗拉多州埃斯蒂斯帕克——美国胸内科医师协会(ACCP)的2012年抗血栓治疗指南首次建议不对CHADS2评分为0的患者(即无任何主要危险因素的75岁以下患者)进行任何抗血栓治疗(CHEST 2012;141[Suppl. 2]:7S-47S)。新版指南称，对于卒中风险低的房颤(包括阵发性房颤)患者，不需进行任何治疗。

ACCP专家组的建议主要基于以下计算结果：对CHADS2评分为0的患者预防性使用阿司匹林，每治疗1,000例患者可预防2例非致死性卒中，但同时额外导致3例非致死性主要颅外出血事件。此前的ACCP指南建议对CHADS2评分为0的65岁以下患者使用阿司匹林，对65~75岁以下患者使用阿司匹林或华法林。在CHADS2评分系统中，如果房颤患者合并充血性心力衰竭、高血压、糖尿病或年龄≥75岁，则各计1分，如具有卒中或TIA病史，则计2分。

2012新版指南建议CHADS2评分≥1分的患者接受口服抗凝药物治疗，并建议在新型药物达比加群(Pradaxa)和华法林之间，优先考虑使用前者。对于不适合接受口服抗凝治疗的患者，建议预防性合用阿司匹林和氯吡格雷。

新版指南优先考虑使用达比加群的建议已引起争议，因为2011年12月美国食品药品管理局(FDA)发布的上市后安全性报告显示这一新型抗凝药物可引起严重出血事件，并建议在治疗前进行肾功能检查及基于肌酐清除率调整达比加群剂量。

达比加群80%的剂量通过肾脏清除，并且清除速率在老年患者中明显较慢，甚至在健康老年人中亦是如此。而华法林的清除不受肾功能影响，因此无肌酐清除的问题。此外，不少药物可与达比加群发生相互作用，而药企和FDA并未很好地向临床医生传达这方面的信息。达比加群代谢的强诱导剂包括圣约翰草、利福平、卡马西平和苯妥英。达比加群代谢的强抑制剂包括维拉帕米等。合用维拉帕米的患者可出现达比加群血液浓度升高，从而增加发生严重出血的风险。

在美国上市的另一种新型口服抗凝药——利伐沙班(Xarelto)也主要通过肾脏清除。第三种新型口服抗凝药为阿哌沙班，其肾脏清除率仅为25%，这意味着在肾小球滤过率(GFR)偏低的患者中，阿哌沙班的耐受性可能优于达比加群和利伐沙班。

与华法林相比，新型抗凝药具有一些共同的优点，如起效快(2~4 h，华法林为数天)；不与绿叶蔬菜任何其他食物发生相互作用；不需监测国际标准化比值(INR)；如果无肾功能损害或未合用其他可发生相互作用的药物，则每日只需服用1次相同的剂量。此外，近期对3项涉及约45,000例患者的关键随机临床试验进行Meta分析发现，与华法林相比，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班这些新型抗凝药共计使卒中或全身栓塞风险降低22%、血管死亡率降低13%、全因死亡率降低12%、颅内出血风险降低51%，所有差异均具有显著性。此外，与华法林相比，新型抗凝药使用者的大出血发生率较少，胃肠道出血发生率较高，差异均无显著性(Am. J. Cardiol. 2012;110:453-60)。

Kathryn Hassell博士

科罗拉多大学丹佛分校的内科教授Kathryn Hassell博士表示，在有更多的临床治疗经验发表之前，其不准备常规使用这些新型药物代替华法林。目前，他主要对以下患者使用新型抗凝药：肾功能正常、出血风险低、华法林治疗期间INR不稳定、用药依从性相当好、未合并其他可能发生相互作用的药物。对于以下患者，则使用华法林：GFR低于60 ml/min或INR在较长时间内稳定在治疗范围内；出血风险高；依从性差；使用新型抗凝药后12~24 h内效力丧失。对于具有多发性出血或凝血事件史的患者，如需通过测定INR监测抗凝程度，则华法林是唯一用药选择。Hassell博士声明无经济利益冲突。