Front Immunol：抗接触蛋白1抗体相关性自身免疫性肾病伴膜性肾病的特点

背景：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)是一种免疫介导的脱髓鞘性神经病。典型的CIDP表现为进行性、渐进性或复发性对称性近端和远端的无力和感觉障碍，2个月的病程内即可迅速发展。虽然细胞免疫和体液免疫可能在CIDP中起作用，但其病因尚未阐明，但最近的研究报道，在最新的指南中的CIDP亚群中发现了针对结旁细胞黏附分子的自身免疫抗体，如NF155、Contactin-1(CNTN1)、Conactin相关蛋白1(CASPR1)和神经束亚型(NF140/186)，考虑到这些抗体阳性的患者往往具有特殊的临床特征和病理表现，故将抗结旁区蛋白自身抗体阳性的CIDP定义为自身免疫性肾病(AN)。抗接触蛋白1(CNTN1)抗体相关的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)和膜性肾病(MN)在文献中已有报道。鉴于CIDP与MN的关系尚不清楚，我们进行了病例研究和文献复习，探讨抗CNTN抗体相关性AN合并MN的临床特点。

方法：一位57岁的男性在经历了6周的进行性肢体无力和感觉异常后到我们医院就医。患者在三年前患上了肾病综合征。他的肾活检结果提示存在PLA2R相关的MN，并符合第3期MN的标准，但尚未进行免疫治疗。入院时的初步体检结果显示，四肢均为对称性肢体无力，肌力均为V级；上下肢近、远端肌肉力量受损，指-鼻、跟-膝-腿试验稳定性和准确性差，肌腱反射丧失，本体感觉减退，远端表浅感觉减退。病人需要活动辅助器才能行走。神经电生理结果如下：双侧腓骨和右侧内侧运动远端潜伏期延长≥高于正常值上限(Uln)50%；双侧腓骨内侧、右肌皮神经、股神经和左腓骨运动传导速度≥降低30%；双侧腓骨内侧和右侧尺侧运动传导阻滞≥近端较远端负峰复合肌肉动作电位(Cmap)波幅降低30%。(2)神经电生理结果：双侧腓骨和右侧腓骨远端运动远端潜伏期延长50%，双侧腓骨内侧、右侧肌皮神经、股神经和左侧腓骨运动传导速度降低30%，远端负峰复合肌肉动作电位(Cmap)波幅降低30%。感觉传导异常(远端潜伏期延长或感觉神经动作电位(SNAP)振幅降低或传导速度减慢，超出正常范围)位于内侧、尺骨、桡神经、腓骨上和腓肠肌。这主要表现在下肢远端(表1)，符合欧洲神经科学学会联合会/周围神经学会制定的CIDP电生理诊断标准。对该患者进行抗NF155、NF186、CNTN1、CNTN2、CASPR1和PLA2R抗体检测，并用酶联免疫吸附试验(ELISA)定量检测抗PLA2R IgG抗体。通过文献检索，检索抗CNTN1抗体相关AN、抗CNTN1抗体相关AN合并MN、CIDP合并MN的病例报告，进行临床特征对比分析。病例按CIDP和MN发病时间顺序分组，比较其临床特点。

结果：1例57岁男性，抗PLA2R阳性，因肢体麻木、乏力和本体感觉障碍入院治疗。他被诊断出患有抗CNTN1抗体相关的AN，经过免疫治疗后恢复良好。我们的文献检索到22例合并MN的CIDP病例，这些病例发生在CIDP之前、之后或同时发生。早期单药或联合免疫治疗效果良好，但22例CIDP合并MN患者中有8例最终发展为不同的运动后遗症。5例患者有抗CNTN1抗体相关的AN合并MN。其中男性占多数(男：女=4：1)，发病年龄晚(60.2±15.7岁，43~78岁)，40%为急性至亚急性起病。临床表现包括感觉运动神经病，本体感觉损伤引起的感觉共济失调，以及脑脊液蛋白水平升高。

表1 治疗前后肌电图(EMG)动态变化。

图1 (A)查体时发现轻度间质性肺炎;(B)C)治疗前动态监测，无临床症状;D)静脉注射免疫球蛋白、甲泼尼龙、利妥昔单抗联合治疗后10天复查肺部CT，间质性肺炎明显改善。

图2 （A）免疫荧光显微镜显示肾小球基底膜上IgG颗粒状沉积;比例尺= 20 μ m(B, C)IgG亚类染色检测IgG1和IgG4沉积;免疫组织化学染色显示比例条= 20µm(D)C3沉积物;比例尺= 20µm(E)磷脂酶A2受体(PLA2R)免疫染色阳性;标度条= 20µm(F)患者肾小球的周期性酸-甲基胺银(PAM)染色显示肾小球基底膜呈尖刺状;20 μ m(G)Masson三色染色显示内脏层下有嗜品红蛋白沉积;肾小球基底膜弥漫性增厚不均匀，弥漫性足突消失，上皮下和基底膜内有大量的电子致密物沉积，部分电子致密物被基底膜包裹吸收。标尺= 4µm。

图3 抗CNTN1和抗PLA2R及亚型检测。抗CNTN1抗体的亚型：IgG3(+)， IgG1(+);血清抗PLA2R抗体亚型：IgG4(+)。标尺= 100µm。

表2 抗CNTN1抗体相关AN与MN的临床特点

表3 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)合并膜性肾病(MN)、抗接触蛋白1 (CNTN1)抗体阳性AN合并MN、抗CNTN1抗体相关AN的临床特点比较

表4 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)与膜性肾病(MN)发病时间顺序不同的临床特点比较

结论：合并MN的CIDP发病年龄早于抗CNTN1抗体相关AN。MN可发生在CIDP之前、之后或与CIDP同时发生。早期检测抗CNTN1和抗PLA2R抗体并进行分型，监测类型转换对疑似CIDP患者可能至关重要。

原文出处：

Xu Q,  Liu S,  Zhang P,et al.Characteristics of Anti-Contactin1 Antibody-Associated Autoimmune Nodopathies With Concomitant Membranous Nephropathy.Front Immunol 2021;12