直肠恶性息肉治疗策略分析

直肠恶性息肉指距肛12cm以内，癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层的pT1期直肠癌。由于具有明显异质性（病理可区分高危和低危、肿瘤位置的不同涉及肛门保留与否），治疗方法众多，包括内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经肛切除（transanal excision，TE）、经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery ,TEMS)、低位前切除(low anterior resection，LAR) 、内括约肌切除术(Intersphincteric resection , ISR) 、腹会阴联合切除( abdominoperineal resection, APR)及放疗(radiotherapy, RT)、化疗(chemotherapy, CT)、放化疗(chemoradiotherapy, CRT)等，如何根据患者的具体情况，选择最佳的个体化治疗方案，是临床医师需要考虑的问题。本人将结合各大临床指南（NCCN、 ESMO、 CSCO、中国结直肠癌治疗规范2015，中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南2014），对治疗方法的选择按步骤予以分析。

1.进行术前临床分期评估。除了常规检查（包括结肠镜）以外，术前评估方法推荐MRI和直肠腔内超声 (transrectal ultrasound, TRUS)相结合，提高分期的准确性。因为MRI对直肠癌T分期的判断准确率可达80.3%~94.2%，其中T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS在直肠癌T分期中具有一定的优势，特别区分T1、T2期准确率达90％，判断N分期的准确性则欠佳，难以区分炎性和转移的淋巴结。两者结合可能明显提高临床分期的准确率。

2. 肿瘤评估cT1,根据不同的医疗条件及患者情况首选ESD、LE或TEMS等局部切除(local resection, LR)。研究表明，局部切除的优点包括极低的并发症和死亡率，以及术后恢复较快，而且能保留了括约肌功能。如果术后病理为低危，不追加术后治疗预后和根治切除相似^{1, 2}。所以推荐先行局部切除，而不直接行根治手术。

3.局部切除后标本处理。由于局部切除以后，根据术后病理情况，部分患者需要追加治疗，所以标本的处理非常关键，具体的共识推荐有以下几点：

（1）建议送检标本由手术医师测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见(大小、形状、颜色、硬度等)，区分口侧断端和肛侧断端，用墨汁标记蒂部切缘，拍照后将标本黏膜面朝下展平钉板全部浸没于固定液中并送检。

（2）推荐病理医师再次记录肿瘤的大小，并记录各方位距切缘的距离。

（3）肿瘤切除标本的取材：首先要明确肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is) 和亚蒂（Isp)型肿瘤，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。当蒂切缘直径＞ 2mm 时，在距离蒂切缘的中心约1mm 处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔2-3mm 将标本全部取材；蒂切缘直径≤ 2mm 时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm 对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。出具详细的病理报告（至少包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度T和SM情况、切缘情况、淋巴脉管浸润情况、肿瘤出芽情况等）。

4.根据不同病理情况推荐采取不同的处理方法（见图1）。

（1）低风险（切缘阴性，淋巴脉管未侵犯、1或2级分化、SM<1 000 um），予以观察随访。

(2) 高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥1 000 um，肿瘤出芽等情况），追加治疗，具体方法如下。

①如果淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥1 000 um，肿瘤出芽等，可以选择根治切除手术LAR, ISR或行RT、CT、CRT后随访观察。研究表明TEM和RR（根治性切除）相比，5年DFS、OS相似，而且造口率及术后并发症相对较低（见图2-5）。

图2.荟萃分析文章特点：1.文章入组了12个观察研究，1个RCT。2.所有患者没有新辅助放化疗，6个研究给少数高危险患者行术后放化疗。3.LR包括TE和TEM

图3. 5年OS,TE VS.RR, P<0.0001 ; TEM VS.RR, P=0.48 

图4. 5年DFS, TE VS. RR， P<0.01; TEM VS. RR， P=0.37 

图5. 5年LR,TE VS. RR, P<0.0001 ; TEM VS. RR, P=0.03

因此NCCN指南委员会认为T1N0M0局切后有高危险因素，追加放化疗后不一定要行根治性切除（2017NCCN指南新推荐见图6）。

②切缘阳性或不确定者首选追加根治切除手术(radical resection, RR)，肿瘤评估pT1-2推荐行LAR;若患者肿瘤位置低(距肛缘少于5cm)推荐行ISR 或者APR。如果评估患者行ISR困难，或者术后肛门功能不理想，而且患者有强烈保肛愿望; 或者患者不适合根治手术或拒绝手术可以先行CRT, 再次评估, 如果出现临床完全缓解（clinical complete response, CCR）, 建议随访观察。

以上是笔者对直肠恶性息肉的治疗策略分析解读，如有不同观点可以关注全球结直肠医学高峰论坛公众号，进行交流。

1. Baxter NN,Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J Clin Oncol2007;25:1014-1020. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17350952.

2. You YN, Baxter NN,Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of local excision for stage Irectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study fromthe National Cancer Database. Ann Surg 2007;245:726-733. Available at:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457165.

3.Irshad Shaikh , AlanAskar, Suzana Ourû ect.Oncological outcomes of local excision compared withradical

surgery afterneoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer:a systematic review andmeta-analysisInt J Colorectal Dis (2015) 30:19–29DOI 10.1007/s00384-014-2045-1