Lancet：急性阑尾炎院内延迟手术，会有风险吗？（PERFECT试验）

急性阑尾炎是临床最常见的急症之一，标准治疗方式一般为阑尾切除术。关于阑尾切除术的合理时机始终存在争议，国际上尚未就此达成共识，临床实践方面差异也较大，选择夜间紧急手术或白天手术的医院皆不在少数。

既往有证据表明，从患者出现症状到开始手术的间隔时间较长，可能会导致病情复杂化。但同时有基于回顾性研究的大型荟萃分析显示，对于术前无阑尾穿孔体征的患者，推迟手术长达24小时也是安全的。部分指南（如欧洲内镜外科协会指南）建议院内不延迟，或是选择24小时内行阑尾切除术，同时尽可能减少院内延迟，以避免因术前院内延迟增加阑尾穿孔风险。

近日，《柳叶刀》（The Lancet）发表一项研究，表明对于评估无并发症的急性阑尾炎患者，相比于8小时内行阑尾切除术，24小时内阑尾切除也不会增加阑尾穿孔风险。这有利于医院更合理分配手术室的使用，可以考虑将夜间阑尾切除术推迟到白天。

截图来源：The Lancet

PERFECT试验是一项实用性、开放标签、多中心、非劣效、平行、随机对照试验。研究纳入2020年5月至2022年12月经医务人员评估无并发症的成人急性阑尾炎患者1803例，研究人员将患者以1：1的比例随机分配至研究组（24小时内接受阑尾切除术，896例）和对照组（8小时内接受阑尾切除术，907例）。研究设定非劣效界值为5%。

意向治疗分析结果显示：

• 手术完成率：研究组和对照组分别有88%（792/896）和63%（574/907）的患者在预期时间内完成阑尾切除术。其中研究组有24%（214/896）的患者在8小时内完成阑尾切除术。

• 中位院内延迟时间（定义为随机分组后到手术的间隔时间）：研究组和对照组分别为14小时（IQR=8~20）和6小时（IQR=3~10），绝对时间相差8小时。

• 住院时长：研究组和对照组分别为39小时和31小时，绝对时间相差8小时。

• 抗生素治疗：两组约有一半的患者在等待阑尾切除术期间，接受了抗生素治疗。

主要结局为阑尾穿孔率。所有患者的阑尾穿孔率为9%（158/1803），研究组和对照组阑尾穿孔率分别为9%（81/896）和8%（77/907），两组绝对差异为0.6%（95%CI -2.1~3.2，P=0.68；RR=1.065，95%CI 0.790~1.435）。95%CI下限达到设定的非劣效界值（5%），表明相比于8小时内行阑尾切除术，24小时内行阑尾切除术的阑尾穿孔比例并未显著增加。此外，两组次要结局方面对比，均无显著差异。

安全性方面，两组患者30天内并发症发生率（如手术部位感染）对比无显著差异，研究组和对照组并发症发生率分别为6%（56/896）和7%（66/907）。随访期间，两组均无一例患者死亡。

据文章表示，这是“首个”探讨急性阑尾炎术前院内延迟的随机对照试验，提供了迄今为止关于无并发症的成人急性阑尾炎患者行阑尾切除术紧迫性的“最佳证据”。本次研究提供了强有力的证据，证明阑尾切除术延迟至24小时内与阑尾穿孔和术后并发症风险增加无关。院内延迟期间，未观察到患者有化脓性分泌物扩散至腹腔或是阑尾周围脓肿炎症加重的现象。

《柳叶刀》发表的同期社论表示，基于本次研究结果，未来急性阑尾炎的手术计划可以比现下更为灵活，也有助于重新设计围手术期操作路径。医生可以根据患者入院时间、首选治疗措施（保守治疗或手术）、手术室排期等因素，在24小时内选择“最佳”的手术切除时机。如果能有合适的标准，还可能识别出低风险患者，这些患者可以推迟手术时间，甚至有望等待炎症自行消退。随着影像学和有效预测评分模型的使用，术前对阑尾炎的类型评估会更为清晰，加上PERFECT试验的结果，未来急性阑尾炎的手术治疗前景也将得到进一步发展。

参考资料