JAMA：患者结局公布制度可降低心梗PCI应用率

　　哈佛大学公共卫生学院的Karen E. Joynt博士及其同事10月10日在《美国医学会杂志》上发表的报告表明，根据对近98,000例患者的研究结果，美国实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）结局公开报告制度的3个州，急性心肌梗死（MI）PCI应用率低于未实施该制度的7个相邻的州，而且未发现该制度实施导致急性MI患者死亡率发生任何变化。

　　收集并公开报告患者结局旨在通过激励医生提高医疗技能，允许患者选择最优质的医院以改善医疗水平。然而，批评者认为，该制度妨碍了医生和医院对病情最严重患者的治疗，有可能导致他们拒绝向病情最严重患者或高危患者实施PCI等急救措施。迄今，尚未出现有关PCI结局公开报告制度对急性MI患者PCI治疗率或结局影响的全国性研究。

　　研究者利用联邦医疗保险数据库资料，首先对2010年出院诊断为急性MI的30,745例患者进行横断面分析，比较了实施公开报告制度的马萨诸塞州、宾夕法尼亚州和纽约州与未实施该制度的邻近7个州（缅因州、佛蒙特州、新罕布什尔州、康涅狄格州、罗德岛州马里兰州和特拉华州）PCI应用率。结果显示，实施公开报告制度的3个州患者PCI应用率（37.7%）明显低于未实施该制度的7个州（42.7%），在ST段抬高MI、心源性休克或心搏骤停患者中这一趋势最为明显，在非ST段抬高MI患者中未见该趋势。此外，将患者按年龄（65~74岁vs. ≥75 岁）分层后该趋势仍然存在。

　　然后，研究者对上述两类地区2002~2010年接受治疗的49,660例和48,142例急性MI患者PCI应用率趋势进行纵向分析，并对马萨诸塞州实施报告制度前（2002~2004年）和后（2006~2010年）PCI应用率进行对比分析。结果表明，在实施报告政策前，该州PCI应用率（40.6%）与未实施报告制度的各州（41.8%）相似，但自实施报告制度后有所下降，2010年PCI应用率显着低于未实施报告制度的各州。同横断面研究结果一样，该州心源性休克或心搏骤停的MI患者PCI应用率下降最为明显，患者按照年龄分层后的结果未见变化。

　　虽然实施报告制度的3个州急性MI患者PCI应用率有所下降，但30天死亡率（12.8%）与未实施报告制度的7个州无显着差异。该制度没有增加患者死亡率令人欣慰，但也没有减少死亡率。

　　尽管该研究没有涉及PCI应用率下降不会影响死亡率的原因分析，但研究者认为可能存在两方面原因。首先是报告制度的预期效果，实施该制度促使医生选择最适患者实施PCI，从而避免了不必要手术患者。其次是报告制度的意外效果，医生因担心不良结局对他们的绩效评价产生影响，出于压力而避免对符合条件但具有高风险的患者实施PCI。研究者承认，该研究结果不能明确区分这两种可能的原因。

　　该研究由美国国立心肺血液研究所资助，研究者报告无利益相关冲突。

　　专家评论

　　迈阿密大学心血管部主任MAURO MOSCUCCI博士认为，实施与未实施报告制度的各州之间患者死亡率未见差异的原因有三：首先，由于在实施报告制度的各州进行手术“无用性评估”，可能导致医生避免对不太可能受益的患者开展PCI。其次，报告制度可能促使改善医疗质量和患者结局，从而抵消了高危患者未行PCI的不利影响。再次，风险校正时对共病编码的优化处理或许存在不当的高报编码行为，导致观察到的结局好于预期。实施公开报告制度的各州疾病编码更为准确，在风险校正后减轻了高危患者未接受治疗的不利影响。

　　Moscucci博士指出，该研究凸显了公开报告制度可能出现的意外结果。研究结果将有助于引领人们重新审视治疗措施，我们基于现行应用标准认为恰当的治疗措施，或许并不能使被选择患者额外受益 。