医改案例：医联体的C市经验：谁得益？谁受损？

导语：当当当，新年钟声敲响，新医改正式迈入第八个年头。最好的迎新方式，莫过于检讨下过去的得失，以校正未来的计划。

过去的一年，推进分级诊疗体系建设是件头等大事。各项举措之中，“医联体”一度是希望之星，通过大医院帮扶小医院，增强基层实力，让患者自愿下沉，愿望十分美好。但现实却是大医院不断抽干小医院，虹吸患者、医生，各地医保基金频现危机，患者就医负担不降反升。好好的“互助合作”，变成了大鱼吃小鱼。

实践结果与政策设计完全跑偏，问题在目标还是手段，我们再问再思。公号新年首更，捧出一篇案例分析，力图用最通俗的语言，让你不烧脑就做明白人。

我们在C市的调研发现，“医联体”成为了三甲医院变相扩张、寻找稳定病人来源的绿色通道，即大医院依靠强大的资源汲取能力，将更多的患者从基层吸引到大医院，与国家建立分级诊疗体系的目标逆向而行。

卫生部门一直将“医联体”作为建立分级诊疗体系的重要工具之一，认为将医疗机构联合在一起，就可以让患者从医院向下流转。然而，在目前体制不改的情况下，大医院吸引更多病人的扩张动力不会改变，即便其中存在一些低收益的患者，但患者进入大医院就医后，自己不愿转出，大医院也别无他法。最终形成的局面是：患者无论轻重，都向大医院进一步聚集。习近平总书记指出的大医院“战时状态”，只会加剧，不会减轻。

一、C市组建“医联体”的做法

目前，全国各地组建“医联体”的做法，主要是以三级大医院为龙头，与二级医院、基层医疗机构组成医疗联合体。三级医院定期派驻医生往二级医院及基层坐诊，而二级医院及基层的医生往三级医院轮训。

可以说，全国的做法，多数以临床医疗服务的“联合”为主，但由于下派医生缺乏激励，去基层坐诊往往因为所在医院的行政指令，而非本人意愿，往往是应付差事，而在三级医院的基层医生短期培训，也很难真正提高水平、获得患者信任，导致这一做法徒有虚名，没有实效。

C市比这种普遍做法要更进一步，不仅要求医务人员上下轮转，也要求城市三级医院向县级医院下派管理人员，相当于将二级医院交给三级医院托管，三级医院按一定标准收取托管费用。

以C市X县为例，X县人民医院交由省人民医院托管，建立“省、县、乡（镇）三级医疗卫生一体化服务协同体系”。托管费收取标准为县人民医院医疗收入（不含药品收入）增长部分的10%，省人民医院承诺加强县医院学科建设、提高服务能力等。

C市还设计了一系列配套政策，希望加强“医联体”的紧密联合，如在县级综合医院建立影像集中诊断中心、心电集中诊断中心、基层医学检验、集中检查等项目，将检查结果集中送往大医院确诊，虽然其意图在于将检查化验等业务留在县级医院，减少大医院拥堵，但无形中也在加强患者对大医院的心理依赖；医保付费方面，X县规定，“医联体”内自上往下转诊，下级医疗机构不再计算起付标准，直接医保接续报销，希望引导患者自愿下沉，但也难以如愿。

X县的相关人员告诉我们，“医联体”运行至今，形成了上转容易、下转难的局面，2014年从省转回县的病例仅13例，主要为老年慢性病患者。即便在县乡两级，县级医院的患者也不愿意再向乡级机构下沉。

我们同时访谈了一些参与“医联体”建设的城市三级医院。院长对我们坦言，牵头形成“医联体”的一大动力就在于吸引下面县乡的患者，与其他三级医院竞争。同时，也通过“医联体”寻找下级医疗机构中的管理与临床人才，将优秀的人才向上虹吸，但这显然会带来对患者的虹吸。

可以说，“医联体”已经演变成大医院重分势力范围、从基层汲取医生、汲取患者的捷径。依托“医联体”来建立提升基层医疗服务能力的长效运行机制，毫无可能。

二、三级医院独大，医保基金可持续性堪忧

优质医疗资源在三级大医院聚集，势必带来患者向三级大医院聚集，看病既难且贵，违背改革方向。

2014年，C市城镇职工医保统筹基金支出中，超过六成对三级医院支付；城乡居民医保基金支出，对三级医院的支付也接近四成。两类医保在三级医院的政策补偿比例为85%和50%—65%，但实际补偿比例仅为62.1%和36.8%。

而医保参保人的百人住院率还在逐年上升。2014年，C市城镇职工住院率为18.5%，城乡居民医保住院率为16.4%，而上述组建了医联体的X县，城镇职工的住院率竟然高达28%，可推断存在明显的医疗机构诱导住院或分解住院的情况。

这不仅加重患者负担，也加重医保基金的支出负担。C市城镇职工医保基金的累计结余水平虽然处于20个月以上，暂时未现穿底危机，但已经出现逐年下降的趋势。而城乡居民医保基金2012年、2014年均已出现收不抵支。

从控制医疗费用支出的角度，控制三级医院扩张是短期内政策的首要选择。然而，我们在调研中了解，C市市属公立大医院仍然有扩张动力，除依托“医联体”改革名义外，当地政府也仍然鼓励三级医院自身扩大规模、增加床位、新建院区，将基础设施建设作为拉动当地GDP增长的一种路径。

但这种做法，长期来看，后患无穷。一方面，三级医院扩张会带来费用进一步高速增长，医保基金压力巨大，财政潜在负担沉重；另一方面，政府划拨土地等无形支持，加剧了非公立医疗机构与公立大医院竞争的不公平，也加剧了公立大医院的垄断地位，医院诱导住院、分解住院，更加有恃无恐，医保管控能力严重受限。

三、基于C市调研的政策建议

“医联体”的政策本意，在于实现“小病在社区，大病在医院”。然而，现实操作中，“医联体”帮助大医院在基层社区中建立了更多的“挂号窗口”，方便了患者进一步向上聚集，也加剧了居民看病难、看病贵的问题。

要从根源上将患者留在社区，首先需要承认的现实是，患者永远跟着医生走。患者可信任的医生只要还聚集在公立大医院，患者就一定向公立大医院聚集。分级诊疗体系建立的要义，在于将医生从公立大医院中解放出来，让市场也就是患者的需求来引导医生资源配置，而不是通过大医院的行政指令分派医生。

由此，我们建议如下：

第一，修正“医联体”的现有做法。等级化的公立医疗机构，即便应政策要求而联合，也不会改变高等级医院的垄断强势地位，低等级医疗机构在“医联体”中成为大医院“抽水机”的格局势必形成。减弱高等级医疗机构的虹吸能力，需要将高等级医院的医生从中解放，向外流转。

考虑到改革成本和改革阻力，我们建议，可以在保留现有公立大医院医生事业编制身份、退休待遇不变的情况下，鼓励医生专职或兼职开设私人诊所、承包城市社区、门诊部、探索开设手术中心等多种样态的新型医疗机构，通过医生外流带动患者从大医院外流。

第二，医保支付应有配套措施，以支持医生在公立大医院外开展执业，如建立医保医师制度，将医保定点资格从医疗机构延伸至医生个人。凡具有医保医师资质的医生，无论在哪里执业，患者都可享受医保待遇。违规者由医保管理机构惩戒，严重者暂停甚至取消医保医师资格，以此保证医生诊疗行为的规范。

第三，医疗卫生财政投入是为了增加全社会的福祉，而不是帮助公立大医院进一步的扩张和垄断。我们建议财政投入在保持经常性投入不变的情况下，重点投入医保基金，通过患者“用脚投票”，激励医疗机构和医生加强服务能力，优胜劣汰，也冲击乃至打破垄断。