综述：缺血性结肠炎诊治现状

　　 缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是最常见的肠道缺血性疾病。由各种因素导致某3段结肠血液供应不足，或回流受阻引起的病变，是下消化道出血第二位病因。临床表现无特异性，早期确诊较为困难，误诊率高，约19.6%的患者仍需事术治疗，总死亡率12.7%，故应引起临床医生的重视。

　　流行病学

　　IC可发生于各个年龄段，易发予老年人，随着年龄增长发病率上升，女性发病率高于男性。90%以上为年龄＞60岁的老年人。目前年轻患者的报道逐年增多，其发病与血管炎、凝血功能障碍、非法使用可卡因和各种医源性因素等有关。由于部分患者一过性的病程未就诊及临床一定的误诊率，其发病率在一定程度上被低估。有报道其年发病率为（4.5～44）/10万人口，重症患者的死亡率>50%。

　　临床表现

　　所有的肠段均有可能受累，左半结肠最为多见，常以脾曲为中心，即肠系膜上动脉与肠系膜下动脉供血的“分水岭区”最易受累，这是由于结肠脾曲由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供血，二者之间吻合不完善及边缘动脉较细，易受缺血影响。另外，乙状结肠动脉最后的分支与直肠上动脉分支之间也往往缺少吻合，故乙状结肠也是好发部位。直肠由肠系膜下动脉和直肠动脉双重供血，缺血少见。

　　1966年Marston报道了16例1C，根据其严重程度可分为一过型、狭窄型和坏疽型，后又将其分为坏疽型和非坏疽型。非坏疽型IC通常表现为急性发作的位于左下腹的痉挛性疼痛，排便急迫感，24h内排出鲜红色或紫褐色的血液或血性腹泻，通常不需要输血治疗。腹部触诊在受累肠段有轻中度的压痛；右半结肠局限受累的患者更多的表现为下腹部疼痛而不是便血或血性腹泻；其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检发现左下腹轻中度压痛。坏疽性IC肠道损伤严重，表现为急性暴发性缺血伴透壁性梗死；出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体怔，肠鸣音开始亢进，后逐渐减弱至消失。

　　诊断

　　IC临床表现多样，无特异性的临床表现，不易确诊。鉴别诊断包括感染性结肠炎、炎症性肠病、伪膜性肠炎、憩室炎、结肠癌等。重度患者有时与急性肠系膜缺血鉴别困难。实验室检查尚无缺血性结肠炎的特异性标志物；腹部平片也无特异性，可排除其他腹部疾病；钡剂灌肠特异表现为拇指印征，但目前基本被结肠镜所取代；临床怀疑坏疽、穿孔应避免钡剂检查。如临床上怀疑IC，行CT检查可能有助于临床诊断，并且可以诊断潜在的并发症、排除其他腹部疾病；CT检査可作为不能行肠镜时首选替代检査；因大部分患者为自限性，结肠血流很快恢复正常，故肠系膜血管造影往往无助于轻度IC的诊断，血管造影仅用于重度患者特别最右半结肠受累、诊断不能明确、需要排除急性肠系膜缺血等情况。

　　结肠镜检查在IC的诊断中具有重要意义。如临床怀疑IC，结肠镜应在腹痛发生后48h内进行，且可不行肠道准备，在操作中不要过度充气，以免增加肠腔压力，进一步减少肠道血流，加重缺血损伤，尤其是在血管炎患者中。肠镜检查中可行活检以排除其他病理性结肠炎，并且可以评估严重程度。镜下见炎症区域与正常黏膜界限清楚，局限于某肠段为其特征。见到黏膜下出血性结节其价值等同于钡灌肠检査中所见的拇指印征，是特征性表现。急性期见病变黏膜充血、水肿、出血和纵形溃疡形成；慢性期可见纵形溃疡疤痕、管腔狭窄（狭窄型）等表现。坏死型是结肠镜检査的禁忌，需紧急手术。因大部分患者呈自限性病程，早期复查肠镜有助于确诊该病。

　　治疗

　　内科治疗 对于排除肠道坏疽或穿孔的IC患者行内科治疗，禁食以使肠道休息，静脉补充液体，使用覆盖肠道菌群的广谱抗生素，以减少肠道菌群的移位及败血症的发生。如果肠腔有扩张的表现，可行肛管排气，以降低腔内压力，改善结肠的血液灌注，降低结肠穿孔的危险。一般其出血量不大，不至于引起影响血流动力学的稳定，故通常不需要输血治疗。寻找并去除、治疗潜在的病因，如药物、感染、心衰和心律失常等。暂停引起血管收缩的药物。监测腹部影像学改变及血色素、白细胞、电解质的水平。行心电图、动态心电图及经胸超声心动图检查以排除或证实心源性栓塞。

　　目前一般不使用抗血小板药物治疗IC。对存在高凝状态的患者是否行抗凝治疗目前尚无一致意见。尽管已有抗凝成功治疗IC的患者，目前口服抗凝治疗一般仅用于明确的高凝状态引起的重度或复发性的IC。对于服药时间目前也无指南可循，一般给予6个月，如为复发则无确切时间。

　　外科治疗 如腹部压痛、肌卫、反跳痛加重，体温升高，肠麻痹加重；提示肠梗死，需紧急手术切除病变肠段。如果症状持续两周以上，出现急性并发症和不可逆的损伤（如坏疽、穿孔、节段性的溃疡、狭窄等）的几率较大，这将大大增加手术干预的需要。

　　另一类手术指征为慢性节段性结肠炎和结肠狭窄。部分结肠狭窄患者可在12～24个月后在未行特殊干预的情况下好转，这部分患者可密切随访，不急于手术治疗。如果引起梗阻症状，则需要手术切除病变肠段。

　　内镜治疗 肠镜下行狭窄扩张或支架植入是手术治疗的替代洽疗，但目前这方面的治疗经验尚有限。狭窄的长度是决定行外科手术或内镜治疗的重要因素之一。目前认为对于直的肠段的狭窄植入肠道支架技术可行，但是更长的狭窄肠段或者肠道弯曲部植入支架很困难。部分患者经气囊扩张后可以避免外科手术。而部分患者行肠道支架植入后解除了梗阻，为择期手术切除病变肠段创造了条件，降低了手术相关并发症发生率及死亡率，避免了紧拿手术需造瘘造成患者生活质量的下降。

　　预后

　　本病预后取决于病变范围和合并症情况。超过一半的患者呈自限性的病程，暂时的、自限性结肠缺血仅累及黏膜层和黏膜下层，预后良好；症状往往在48～72h内缓解，1～2周后完全恢复正常。重度患者需1～6个月的修复时间。而爆发性结肠缺血常为透壁性梗死，预后差，可导致肠坏死和患者死亡。右半结肠病变被视为重度IC的最强预测因子。其他预测因子包括无便血、腹膜炎体征、腹部压痛、肾功能障碍、男性等。

　　总之，随着我国人口的老龄化，IC的发病率在上升。对年龄＞60岁并伴有高血压病、冠心病、高脂血症等基础疾病的高龄人群，及服用一些可疑相关药物的患者如果出现不明原因的腹痛、腹泻、便血时，须考虑为本病。大部分患者病程呈自限性，经保守治疗症状很快缓解。而爆发性结肠缺血预后较差。

　　作者：复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科 孙达龙 陈凤媛 潘勤聪 沈强；期刊：《胃肠病学和肝病学杂志》