中期妊娠引产术

中期妊娠引产术

　　妊娠12周～24周，用引产终止妊娠的方法，称中期妊娠引产术（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。

　　一、水囊引产术（inducing abortion by water bag）

　　水囊引产术最常用于中期妊娠的引产，用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单，安全有效的引产方法之一。

　　[类型和制作]

　　1.类型　大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引产外，还可促宫颈成熟，提高引产成功率，且并发症少。

　　2.水囊制作　用双层避孕套（排空两层间空气）、套于14～18号尿管前端，用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。

　　[适应证]

　　1.妊娠13～24周要求终止妊娠者；因某种疾患不宜继续妊娠者；晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。

　　2.阴道清洁度1～2度以内，无阴道炎症，三天内无性交史。

　　3.体温不超过37.5℃。

　　[禁忌证]

　　1.各种全身疾病的急性期。

　　2.子宫有瘢痕。

　　3.生殖器官急性炎症。

　　4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产，对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。

　　[术前准备]

　　1.阴道分泌物检查。

　　2.血尿常规和肝肾功能检查。

　　3.B超检查确定胎盘位置，作为安放水囊的位置参考。

　　4.阴道消毒1次/日，共3天。

　　[手术步骤]

　　1.外阴部备皮，术前排空膀胱。

　　2.患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾。

　　3.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。

　　4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。

　　5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产，水囊送入至5cm结扎线即可，表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150～250ml生理盐水，常规以孕月×100ml计算注入量。注毕，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置入阴道后穹窿内，取出阴道窥器（图1）。放入水囊时应注意。

图1　水囊引产术

　　⑴切勿碰阴道壁。

　　⑵避免反复操作。

　　⑶放入时若有出血，量多，应立即取出停止操作，出血量少，可改换方向再放入。

　　⑷注水时遇有阻力，即停止操作。

　　若第一次水囊引产失败后，可重复使用第二次，再失败者，应改用其它方法引产。

　　6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。

　　[注意事项]

　　1.术时严格执行无菌操作，必要时加用抗生素。

　　2.术中、术后定期听胎心，观察产妇的体温，血压及宫缩。术后体温超过38℃，应取出水囊，加用抗生素。

　　3.水囊放置2～4小时后即可发动宫缩，水囊脱出后，宫颈Bishop评分可达9～10分，宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜，促使分娩。

　　观察宫缩需注意：

　　⑴宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。

　　⑵水囊脱落至阴道宫口已开大2～3cm，及时取出，行人工破膜必要时加用催产素促产。

　　4.为增强效果，可采用冰盐水（+4℃）注入水囊内。

　　5.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。

　　6.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

　　二、羊膜腔内引产术（induction by intra-amniotic injection）

　　将药物直接注入到羊膜腔内，方法简便易行，成功率高，感染率低，优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。

　　[常用药物及剂量]

　　1.利凡诺　用量50～100mg，溶于5～10ml注射用水，利凡诺毒副作用小，引产效果高达98%左右，是中期妊娠最常用的药物。

　　2.前列腺素常用的有PGE₂20mg、PGF_2α25～50mg，因药物昂贵，副作用多，使用受限。

　　3.其它　也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法，虽有一定的引产作用，但副反应多或药源不足，使用很少。

　　[适应证]

　　1.妊娠13～24周要求终止妊娠者，因某种疾患不宜继续妊娠者。

　　2.阴道清洁度1～2度内，无阴道炎症，3天内无性交史。

　　[禁忌证]

　　1.与水囊引产术的禁忌证同。

　　2.生殖道炎症，妊娠期阴道反复出血，不宜阴道操作者。

　　3.过期流产，死胎。

　　[术前准备]

　　1.阴道分泌物检查。

　　2.血尿常规及肝肾功能检查。

　　3.B超监测胎盘位置及羊水深度，标记定位以便选择穿刺部位。

　　4.腹部及外阴备皮。

　　5.排空膀胱。

　　[手术操作]

　　1.孕妇取仰卧位，碘酒、酒精消毒腹部，铺无菌孔巾。

　　2.在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。

图2　羊膜腔内穿刺术

　　3.9号穿刺针从选好的部位垂直进针（图2），通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，用注射器回抽见羊水，将准备好的药物缓慢注入羊膜腔内，而后拔出针头，用无菌纱布覆盖穿刺部位。

　　[注意事项]

　　1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盘，应将针再向深部进针，或略变方向进针，如仍有血液，可另换穿刺点，但不得超过3次。

　　2.拨针前后，注意注意有无呼吸困难、发绀等征象。

　　3.用药剂量准确，以防过量中毒，过少引产失败。

　　[术后处理]

　　1.羊膜腔内注射药物，如第1次不成功，72小时后可注射第2次。

　　2.注药后24小时如仍无宫缩，可加用催产素静脉点滴。

　　3.胎儿、胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，本法缺点是胎膜残留者较多，需清宫处理。

　　三、羊膜腔外引产术（indnction by extra-amniotic injection）

　　妊娠12～14周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可改用羊膜腔外引产，常用药物为利凡诺，剂量50～100mg。适应证、术前准备、术中注意要点及术后处理同水囊引产术。

　　[手术操作]

　　1.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。

　　2.用窥器扩开阴道，暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。

　　3.用长镊子将18号导尿管送入子宫侧壁（宫壁与胎囊之间）约全长的2/3左右，如有出血，改换方向。

图3　宫腔内羊膜腔外注药

　　4.将配制好的药液从导尿管缓慢注入到宫腔内（图3），并用粗丝线将尿管末端结扎，无菌纱布包裹尿管盘屈在阴道穹隆部，防止脱出，卧床半小时后可下地活动。

　　四、剖宫取胎术（hysterotomy）

　　近年来，中期妊娠引产方法逐渐增多，且操作简便、易行、安全，剖宫取胎术已少用或不用。

　　[适应证]

　　1.已有子女，要求同时绝育术者。

　　2.妊娠16～24周，其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者。

　　3.妊娠期反复阴道出血，B超诊断中央性前置胎盘。

　　4.子宫壁有较大瘢痕（剖宫产史或子宫壁肌瘤剜除术）。

　　[禁忌证]

　　1.各种疾病的急性阶段。

　　2.手术部位皮肤感染或严重皮肤疾病。

　　3.严重神经官能症。

　　4.术前24小时内体温两次37.5℃以上者。

　　[术前准备]

　　同妇科腹部手术。

　　[麻醉]

　　可选择局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉。

　　[手术操作]

　　1.体位、消毒　同常规妇科手术。

　　2.切口　切口上缘于宫底下2cm处取下腹左旁正中切口，逐层开腹止血，盐水大纱布垫保护肠管及子宫切口。

图4　纵形切开子宫壁

　　3.探查　子宫有无右旋，拨正后于子宫前壁纵切口约4～6cm（图4）。切开宫壁后用艾利斯夹住子宫切口边缘止血勿破膜。

图5　用手指分离胎囊

　　4.娩出胎儿及胎盘　术者以右手食指伸入胎囊与宫壁之间（图5），分离胎囊，直到胎盘全部剥离，完整托出。如不能完整托出，可将胎囊刺破，吸净羊水以臀牵引娩出胎儿，如出头困难，可从胎儿枕骨大孔刺入吸出脑浆再娩出胎头，此时，向子宫壁注入催产素20U促使子宫收缩，依次娩出盈盘、胎膜。

　　5.清理宫腔　同足月剖宫产术。

　　6.缝合子宫切口　用1号铬制肠线间断缝合肌层，注意不要穿透内膜，第2层连续缝合肌层及浆肌层。

　　7.探查　双侧卵巢输卵管有无异常，要求结扎者行双侧输卵管绝育术。

　　8.关腹　清理腹腔及器械纱布，逐层关腹。

　　[注意事项]

　　1.注意保护腹壁切口，避免羊水和蜕膜等流入腹腔，发生子宫内膜异位症。

　　2.预防羊水栓塞，切子宫时，勿破膜，钳夹子宫切口后再破膜，娩出胎儿后再注射催产素。

　　[术后处理]

　　同常规妇科手术。