脑干出血数月后出现患侧肢体震颤，罪魁祸首竟是......

患者女，65岁，因“左侧肢体震颤3月余”于2019年6月18日入院。

患者于入院3月余前开始出现左侧肢体震颤，运动及维持姿势时更明显，当时未予重视，后症状逐渐加重，平躺安静时也有震颤，影响生活自理。

既往有高血压病史6年；2018年8月31日有脑干出血病史，遗留言语含糊、右侧周围性面瘫及左侧肢体偏瘫。

神经系统查体：神志清晰，构音含糊，双眼见垂直眼震，右侧额纹、鼻唇沟较浅，伸舌居中，左侧肢体见明显震颤，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧躯体感觉正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。左侧指鼻、轮替试验欠稳准。

辅助检查：2018.8.31颅脑CT：脑干出血（见图1）。

图1 颅脑CT：脑干出血

入院后完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、血脂、肾功能、电解质、心肌酶谱、糖化血红蛋白、甲功三项正常。肝功能：总蛋白63.00g/L，白蛋白 37.30g/L。

颅脑MRI示：延髓偏右侧异常信号，考虑肥大性下橄榄变性（见图2）。

图2 颅脑MRI示：延髓偏右腹侧见片状T1WI稍低信号、T2WI高信号、T2Flair高信号、DWI等信号

诊断：肥大性下橄榄核变性(Hypertrophic olivary degeneration, HOD)、Holmes震颤。

治疗：尝试给予多巴丝肼片治疗，患者震颤部分改善。

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肥大性下橄榄核变性

HOD是中脑、脑桥或小脑病变累及齿状核-红核-下橄榄核环路（即Guillain-Mollaret三角，见图3）时，延髓下橄榄核失去上位神经元传入的神经冲动，而引起的一种继发性跨突触变性，多见于成人。

图3 Guillain-Mollaret三角，引自参考文献2

▎发病模式：

主要分为3种:

病灶累及一侧红核或中央被盖束，继发同侧 HOD；
病灶累及一侧齿状核或小脑上脚，引起对侧 HOD；
病灶同时累及双侧红核、双侧中央被盖束、双侧齿状核或中央被盖束和小脑上脚同时受累,继发双侧 HOD。

本例患者为第1种发病模式。

▎病理：

神经元胞体不规则增大、细胞质空泡变性及星形胶质细胞明显增生。

▎病因：

出血、梗死、血管畸形、肿瘤、感染、创伤或手术、炎症、脱髓鞘、威尔逊氏病、甲硝唑中毒和神经白塞病等，其中脑出血最常见。

▎临床表现：

除原发病引起的症状外，HOD的主要症状有腭肌阵挛、Holmes震颤、小脑性共济失调和眼肌阵挛等。其中腭肌阵挛具有代表性，也最常见，其特征是刻板的频率为1~3Hz的有节律的腭部肌肉收缩，可在原发病后2~49月发生，平均发病时间为 10~11月，但并非所有患者均会出现。

Holmes震颤是静止性、意向性和姿势性震颤的综合，频率多<4.5Hz，无节律性，通常于原发病后4周~2年起病。本例患者左侧肢体震颤考虑为Holmes震颤。

▎影像学表现：

特征性MRI表现为延髓腹外侧下橄榄核区局限性T2WI高信号、T2Flair稍高或高信号、T1WI等或稍低信号、DWI等信号，一般无增强效应，伴或不伴下橄榄核体积增大。这与发病时间有关，一般原发病1月后仅表现为延髓腹外侧T2WI高信号，4~6月后可出现下橄榄核增大，3~4年后下橄榄核恢复正常体积或萎缩。

若要明确有无齿状核-红核-下橄榄核环路被破坏，可行磁共振弥散张量成像（DTI）（见图4）或弥散张量纤维束成像（DTT）检查。

图4 DTI示：右侧中央被盖束减少，引自参考文献7

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治疗

HOD目前尚无有效的治疗办法，苯二氮卓类和卡马西平仅少数报道称治疗有效。腭肌阵挛若情况严重可尝试注射肉毒素。至于Holmes震颤，以药物治疗为主，目前认为左旋多巴是较为有效的药物，但也有对其无效或反应不佳的患者。

此外，普拉克索、吡贝地尔、苯海索、氯硝西泮、丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯、肉毒素等药物也可能有效。总的来说，药物治疗的疗效个体差异大，总体不理想。对于药物难治性Holmes震颤患者，可选择神经核团毁损和DBS。