“观肺”不可忘“护心”，心衰患者该如何应对“新冠”疫情？
2020-02-14 季晓平 中国医学论坛报今日循环
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）自2019年12月暴发，至今疫情蔓延至全国乃至全球多个国家及地区，给人们生活带来巨大影响。人群对新型冠状病毒普遍易感。但从各地报告来看，老年人感染后病情较重，特别是患有心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性基础疾病的患者。
心衰患者尤应警惕新型冠状
病毒感染
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）自2019年12月暴发，至今疫情蔓延至全国乃至全球多个国家及地区，给人们生活带来巨大影响。人群对新型冠状病毒普遍易感。但从各地报告来看，老年人感染后病情较重，特别是患有心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性基础疾病的患者。
根据上海市卫健委公布的信息，上海首例新冠肺炎死亡病例为88岁男性，合并有严重心肺肾等多脏器功能不全。心功能不全患者，一旦感染新型冠状病毒，更易发展成重症肺炎，危及生命。而心功能不全就是我们常说的心力衰竭，简称心衰，其是多种心血管疾病如冠心病，高血压等的终末阶段，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等 。
2019年，中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等在Eur J Heart Fail上发表的最新调查结果显示[1]，在我国≥35岁的居民中，加权后心衰患病率为1.3%，即大约1370万人患心衰。庞大的患者人群，使我国心衰治疗面临极大挑战。
疫情期间，心衰治疗方案
尤需优化
心衰与心率管理
心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率[2]。在衰竭的心脏，持续的心率升高可通过以下三重机制加重心功能不全（图1）[3-5]：
图1 心率升高加重心功能不全的机制
因此，心率是慢性心力衰竭的重要预测因子，亦被认为是慢性心衰患者中的重要治疗靶点[6]。SHIFT研究显示[7]：心率加快是心衰患者预后不良的独立危险因素（图2）。
图2 SHIFT研究显示心率增快导致心衰患者远期预后不良
在现有心衰的标准治疗包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、以及醛固酮受体拮抗剂等传统药物治疗的同时，可通过强化心率管理进一步降低心衰患者的心血管死亡和再住院的发生风险。
而当心衰患者合并新冠肺炎时，多种机制可以导致心率增快，势必会进一步使病情恶化，必须要更加积极控制心率。
慢性心衰与新冠肺炎
新冠肺炎患者由于感染产生的肺功能减退、缺氧、应激反应、紧张恐惧等因素会使基础心率增高，而心率又对缺氧反应更敏感；心衰患者，由于神经内分泌的激活同样会使心率加快。因此，心衰患者合并新冠肺炎，无异于雪上加霜，缺氧症状将进一步加重，导致急性心衰的发作。另一方面，由于合并肺部感染，使气道阻力增加，β受体阻滞剂在使用时可能存在实际困难，为如何管理心率提出了更高的要求。因此，针对此类患者，临床应在积极纠正新冠肺炎的基础上重视心衰的管理，优化治疗方案，从而全面控制症状，改善心功能。
如果心衰患者本身兼有慢性阻塞性肺炎（COPD），那么再加之新冠肺炎，心肺功能将受到进一步打击。
疫情期间，合并有COPD的心衰患者，一旦感染新型冠状病毒，病情会急剧恶化。出现低氧血症、呼吸循环衰竭、休克，对患者造成致命打击。对于这类患者由于应激反应，往往伴有静息心率的明显增快[8-9]，此时加用β受体阻滞剂或增加剂量有可能引起气道痉挛，加重呼吸困难和缺氧，也会导致急性心衰的发生。而临床上，有时COPD与哮喘不易鉴别，尤其是老年患者，吸烟或曾有吸烟史的患者。当COPD与哮喘同时并存时，其发生率约为15％～20％，也为β受体阻滞剂的使用造成了困难[10-14]。笔者亲自会诊的一例山东省新冠肺炎病例，为心衰合并新冠肺炎的重症患者，静息心率达到130~140次/分，加用伊伐布雷定后，患者静息心率降至80次/分，对稳定病情起到了重要作用。
强化心率管理，伊伐布雷定的作用不可忽视
心脏起搏细胞的表面有一种If通道，If电流通过电生理活动影响心脏跳动，阻断If电流将起到降低心率的作用。伊伐布雷定（Ivabradine）是选择性、特异性f通道阻滞剂。其作用机制如图3所示[15-17]：
图3 伊伐布雷定作用机制
2014年中国心衰指南中推荐，对于射血分数减低的慢性心衰患者，可使用伊伐布雷定减慢心率，改善左室功能，提高生活质量[2]。伊伐布雷定自2006年首次在欧洲上市以来，已有超过15年的用药经验，在中国也已上市5年余，其疗效和安全性得到了很好的验证。
INTENSIFY研究结果显示[18]，伊伐布雷定在慢性心衰患者中应用1个月后，患者平均心率降低了13.0次/分；4个月后患者心率平均下降了18.0次/分；4个月时心率达标的患者为89%（心率降至70次/分以下或降低程度在10次/分以上）。同时早期与β-受体阻滞剂联合使用，可有效改善心衰症状及心功能分级，左室射血分数（LVEF）≤35％的患者比例降低。
此外，伊伐布雷定靶点专一，单纯降低心率，不引起气道痉挛，对合并有呼吸系统疾病的心衰患者具有良好的安全性。对SHIFT研究进行再分析[19]，结果显示，对伴有COPD的心衰患者，伊伐布雷定可安全有效降低主要复合终点事件。
基于此，最新的《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐[20]：
小结
此次疫情虽然来势凶猛，但事实证明，只要科学防治、严密管控，我们终将在这场战役中取得胜利。心衰患者在面对疫情时，除做好基本防护措施外，更应管理好自己的“心”，不可放松警惕，更不能随意停药或换药。
静息心率是心衰预后重要的危险因素，强化控制心率可进一步改善心衰预后。在临床上，伊伐布雷定是目前唯一的单纯减慢窦性心率的药物，其靶点专一，临床上具有良好疗效和安全性。对于伴有静息窦性心律增快的心衰合并新冠肺炎的患者加用伊伐布雷定，可改善患者临床症状，减少患者发生急性心衰的可能性，甚至进一步降低心衰患者的死亡风险，为慢性心衰患者在疫情期间保驾护航。
本文作者
季晓平 教授
山东大学齐鲁医院
主任医师、教授、博士生导师、心内科副主任；The Fellow of ACC（FACC）；山东省首届心血管病学专业博士生；2005~2006年在美国Hartford医院研修学习；
山东省医学会心血管病学分会主任委员；第九届中华医学会心血管病学分会全国委员，心衰学组委员；中国医师协会心血管病学委员会全国常委；肿瘤心脏病分会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会常委；
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心率是慢性心力衰竭的重要预测因子，亦被认为是慢性心衰患者中的重要治疗靶点。 伊伐布雷定（Ivabradine）是选择性、特异性If通道阻滞剂。If通道引起的内向电流促使4期发生自动去极化。
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#心衰患者#
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新冠肺炎，疫情何时才能消失
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