广州医保门慢门特政策要变，新增10个病种，报销标准提高
2018-12-27 佚名 大洋网
现行医保门特门慢政策将整合调整。昨日记者从广州市人社局获悉，为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，该局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订，草拟了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），拟将现有门慢
现行医保门特门慢政策将整合调整。昨日记者从广州市人社局获悉，为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，该局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订，草拟了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），拟将现有门慢病种、门特项目整合为一类及二类门特病种，同时新增纳入高脂血症等10个病种，并提高部分病种医保报销待遇。
门特病种费用应符合医保药品及诊疗目录
征求意见稿指出，相应门诊特定病种费用应当符合广州医保门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。二类门诊特定病种中，除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床外，其他二类门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围，按规定比例支付。这些规定主要平移了现行规定。此次修订的《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》有效期拟为5年。
门特报销病种拟扩大至58个
根据征求意见稿，纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照新修订的《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行。记者看到，新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种，其中一类病种共27种，包含了大部分现有的门慢病种；二类病种共31种，包含了现有门特项目，现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也被列入二类病种中。病种范围还有所扩大。
除急诊留院观察外，符合准入标准的参保人员（以下简称参保病人），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门特病种准入标准予以审核确认，并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。
经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。
阿尔茨海默氏病最高月报400元
起付标准方面的规定跟现行门特项目的规定一致。至于起付标准以上的医疗费用报销比例，根据征求意见稿，家庭病床的按参保病人在一级医院住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
除了家庭病床和急诊留院外，其他门诊特定病种按以下比例支付（报销）：一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定；二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
统筹基金最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行，职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。
记者看到，最高支付限额标准拟有不少提高。现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元，而征求意见稿中，阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种，职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。
多发性硬化症的城乡居民医保最高支付限额也从5500元/月提高到7100元/月。小儿脑性瘫痪及耐多药肺结核城乡居民医保最高支付限额也从560元/月提高到640元/月。
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