依据ACCP指南行关节置换抗凝会增加出血

为了减少围手术期出血的风险，长期抗凝治疗的患者需要在大手术之前暂停服用抗凝药物。对于其中的一些高风险患者，则建议将长期的抗凝治疗改为普通肝素或低分子肝素等短效药物，其目的在于减少静脉血栓形成，同时避免增加出血的风险。

对于这种接受下肢关节置换的高风险患者的最佳治疗方案，骨科医生和其他专科医生之间一直存有较多的争议。心脏科和内科医生认为，增加抗凝药物的剂量可以明显降低血栓形成的风险，但骨科医生却担忧药物剂量的增加会带来伤口引流、出血或深部感染等并发症。

对于这类高风险的患者，如何在围手术期对其抗凝治疗进行调整还没有切实的临床证据。目前大量的临床报告均强调静脉血栓形成的预防，但很少提及出血的并发症。

美国胸科医师学会在2012年发布了最新的长期抗凝治疗患者择期手术的临床实践指南。考虑到在过去10年中血栓形成并发症引发的医疗诉讼已占英国全国医疗诉讼的2%，骨科医生自然也希望避免这种情况的发生，因此不得不参照该指南来指导日常医疗行为。

但问题是，这个指南是否确实可以减少相关并发症。来自荷兰拉德伯德大学医学中心骨科的Borg Leijtens等对围手术期抗凝治疗的转换调整对全髋、膝关节置换术后出血的并发症的影响进行了回顾性研究。

2011年1月至2012年6月，作者根据ACCP指南制定的治疗方案，对于需要进行人工全髋、膝关节置换的长期抗凝治疗患者改用低分子肝素，将并发症和相应治疗措施作为主要和次要结局的指标。记录的并发症包括：血红蛋白明显降低20g/L、血肿形成（图1）、感染、血栓形成和死亡对于出血、血栓形成并发症、干预措施、患者自评结果进行评价。血肿的定义为皮下渗血超过2天和/或经医生建议肢体延迟活动超过2天。将术中、术后的引流量作为总的出血量。相应的干预措施包括：输血、再次手术、再次住院、住院日延长。

表1 患者的一般情况

图1 左侧全髋关节置换的后外侧血肿

根据2012年美国胸科医师学会第9版指南，高危患者是指：

1、二尖瓣人工瓣膜、老式的主动脉瓣人工瓣膜、机械心脏瓣膜且6个月内有卒中或短暂性脑缺血发作病史

2、房颤且CHADS评分5-6分，或3个月内有卒中或短暂性脑缺血发作，或风湿性心脏病

3、3个月内有静脉血栓形成病史、静脉血栓复发、严重的血栓形成倾向

围手术期标准抗血栓治疗包括：

1、术前3-7天停用维生素K拮抗剂，开始使用低分子肝素

2、术前24小时停用低分子肝素

3、术后12-24小时开始再次使用肝素

4、术后2-3天再次使用维生素K抑制剂

5、当INR值达到治疗范围时停用肝素

长期使用维生素K拮抗剂改用短效低分子肝素，即依诺肝素。依诺肝素的剂量根据患者的体重为40-100mg 2/日。

在972例中，有13例长期抗凝患者使用了上述抗凝调整方案。其中12例（92%）发生了出血的并发症，有9例（69%）需要给予进行相应的处理。7例（54%）接受了输血，9例（69%）出现了血肿，2例（15%）出现了假体周围感染，5例（39%）再次入院，所有病例出院时间延长。所有患者未出现血栓形成的并发症。这部分患者术后1年结果恢复良好。

该研究提示我们，对于择期全髋、全膝关节置换的病例在围手术期给予低分子肝素会增加并发症的发生率。所有的并发症均直接或间接和出血有关。患者需要在术前被告知存在出血的风险，医生也要在出血和血栓形成的风险之间仔细权衡。