【协和医学杂志】重症医学科特殊宿主——器官移植患者的医院感染预防
2024-06-30 协和医学杂志 协和医学杂志 发表于上海
本文以国际指南推荐意见为基础，结合我国国情以及临床经验，阐述重症医学科器官移植患者医院感染的预防要点。
自20世纪60年代第1例肾移植手术成功以来，器官移植的发展日新月异，并已广泛用于治疗终末期器官功能衰竭。部分终末期器官功能衰竭的受体、移植术中病情不稳定的术后患者以及移植术后合并严重并发症的受体，均需收入重症医学科行进一步监护治疗。此类患者可能已经历重大手术、持续气管插管、气管切开机械通气治疗、留置深静脉导管或导尿管等各种管路，加之该类患者特有的免疫抑制状态，其医院感染的发生风险显著升高[1]。有文献报道，约80%的器官移植患者至少出现过一次临床感染，其中包括医院感染[2]，这对医院包括重症医学科的医院感染防控提出了更高要求[3]。本文以国际指南推荐意见为基础，结合我国国情以及临床经验，阐述重症医学科器官移植患者医院感染的预防要点。
1 严格落实医院感染预防集束化措施
1.1 呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎是指有创呼吸机辅助通气48 h后或撤离有创呼吸机辅助通气48 h内发生，无其他部位感染证据的肺部感染[4]。目前认为，口腔内容物沿人工气道进入肺部，是呼吸机相关性肺炎的主要病因。因此，控制医源性口腔分泌物污染以及减少分泌物进入肺部，是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施[5]，具体包括：
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1 |
采用带囊上（声门下）吸引的气管插管。气管插管的气囊可截留流至声门下的口腔分泌物，及时引流这些分泌物可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生。 |
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2 |
尽可能采用经口气管插管。鉴于我国鼻窦炎的发生率较高，经口气管插管可有效减少鼻部刺激，在减少鼻窦炎复发风险的同时，减少鼻腔分泌物的产生。 |
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3 |
监测气囊压并维持于20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。气囊压过高会造成气管局部产生压力性损伤，甚至气管食管瘘；气囊压力过低则可导致气囊和气管壁的贴合不紧密，口腔分泌物极易进入肺部。有文献报道，20～30 cmH2O的压力在保证气囊和气管壁贴合的情况下引起的气管压力性损伤风险较低。 |
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4 |
患者保持30°～45°半卧位。重症患者胃食管反流的风险较高，30°～45°半卧位既可减少误吸风险，同时还可减少臀部压力损伤风险。 |
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5 |
每日评估撤离有创呼吸机的可能性。理论上讲，及早撤离有创呼吸机是预防呼吸机相关性肺炎最有效的措施，但需平衡序贯氧疗方式和患者耐受性之间的关系，尤其是肺移植患者。 |
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6 |
加强口腔护理。做好口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的有效临床措施，但口腔护理的效果评价是目前临床难点，尚无判断单次口腔护理质量的指标。频次方面，结合目前国内护理的具体情况，一般建议不低于3次/d，必要时可增加至6次/d。 |
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7 |
监测胃残余量，避免胃扩张。胃内容物反流至口腔进一步下流至肺部，也被认为是呼吸机相关性肺炎的可能机制之一。因此，临床实践中建议采用超声或定期回抽的方法监测胃残余量，尽可能减少胃扩张的风险[6-9]。
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1.2 导管相关血流感染
鉴于器官替代治疗、升压药物输注、心肺功能监测的需要，几乎所有器官移植患者均需留置血管内导管。因此，必须时刻警惕器官移植患者发生导管相关血流感染问题。从理论上讲，导管相关性血流感染常见于以下方面：皮肤定植菌沿导管外壁入血、输液接头消毒不完全时细菌沿导管内壁入血、输注被细菌污染的液体、其他感染部位的细菌入血后附着于导管成为新的感染源[10]。但在临床实践中，后二者的发生概率极低，因此预防导管相关血流感染的主要措施多是针对前二者，具体包括：
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1 |
根据置管目的选择不同的血管。输液或监测中心静脉压时，首选腋静脉；血液净化治疗时，避免选择锁骨下静脉。 |
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2 |
置管前应用氯己定/氯己醇消毒皮肤。用10%的聚乙烯吡咯烷酮碘和70%的酒精消毒皮肤均有效，但2％的氯己定溶液在预防中心静脉导管细菌定植方面更优，因其具有更广的抗菌谱、更快的杀菌速度，干燥时间短且成本低[11]。 |
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3 |
应用含抗菌涂层的导管。使用洗必泰和磺胺嘧啶银涂层的中心静脉导管，或米诺环素和利福平涂层的中心静脉导管可降低导管相关微生物感染。 |
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4 |
置管操作时最大化无菌屏障。置管过程中最大化无菌屏障不仅包括关闭窗帘和使用无菌手套，还包括帽子、口罩、手术衣和覆盖整个病床的手术单，以减少导管定植和随之产生的导管相关感染[12]。 |
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5 |
超声定位下穿刺。理论上，局部穿刺次数越多，皮肤屏障破坏越严重，细菌增殖和定植的机会越大，后期导管相关感染发生风险也越高。因此，建议应用超声引导下穿刺，提高一针穿刺成功率。 |
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6 |
每日评估拔除导管或中心静脉更换成PICC的可能性。及早拔除导管，是理论上预防导管相关血流感染最有效的措施。但需充分考虑所在机构医院感染的流行情况及其防控的落实情况[13]。 |
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7 |
尽可能在超净台应用袋装溶液配置液体。尽管空气中含菌气溶胶进入患者输注液体的发生概率很低，但从预防的角度讲，超净台和袋装溶液的应用可确切减少此种情况的发生风险[14]。 |
1.3 导管相关尿路感染
导管相关尿路感染，定义为置入尿管48 h后或拔除尿管48 h内发生的，有临床意义的菌尿症患者，其有尿路感染相应症状、体征，且无其他原因可以解释[15]。目前尚无大规模随机对照研究证实某种措施对预防导管相关尿路感染有效，很多措施是基于护理经验的总结[16]：
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1 |
置管操作时最大化无菌屏障。留置导尿管过程中的无菌屏障，虽然不如血管内导管严格，但也要求帽子、口罩，无菌手套，以及覆盖整个躯体下部的无菌单。 |
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2 |
一次性润滑剂。尿路上皮损伤是导管相关尿路感染的主要病因。因此，置管过程中的润滑非常必要，尤其是对合并前列腺增生的老年男性。 |
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3 |
适当松弛度下固定尿管在大腿内侧。固定尿管是为了防止尿管无意中牵拉导致的尿路损伤。适当松弛，也是为了尽可能降低尿路损伤的风险[17]。 |
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4 |
保持无菌密闭的引流系统。与导管相关血流感染机制相似，皮肤定植菌和环境菌也会沿着导尿管进入膀胱。因此，无菌密闭的引流系统可减少细菌进入膀胱的风险。 |
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5 |
储尿袋必须低于尿道口或采用有防反流装置的引流系统。该举措是为了防止引流系统内的尿液逆流入膀胱，以减少感染的风险[18]。 |
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6 |
储尿袋尿量不能超过总容积的75%。基于流体力学原理，当局部容积过高时，整个引流系统内压力升高，不利于尿液引流，甚至有可能导致尿液逆流。因此，临床要求及时倾倒尿液，保持尿袋内尿量不超过最大容量的75%。 |
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7 |
每日评估拔除尿管的可能性。及早拔除导尿管，是理论上预防导管相关尿路感染的有效措施，但应充分评估患者的排尿功能，尤其是合并前列腺增生的老年男性患者[19]。 |
1.4 外科手术部位感染
外科手术部位感染是指发生于手术切口浅部或深部组织、手术器官或腔隙的感染，是实体器官移植受者术后早期感染的主要形式，发生率高于普通手术患者[20]。其发生的主要危险因素与术前患者身体状况、手术时间及创伤范围等有关。与导尿管相关性尿路感染的预防类似，目前循证医学证据较少，很多措施仅来源于临床医生的经验总结：
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1 |
改善术前患者营养状态。营养不良是术后伤口延迟愈合的独立危险因素。因此拟行器官移植的受体术前应进行营养筛查，若存在营养不良，应积极改善营养状态[21]。 |
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2 |
术前应使用肥皂或葡萄糖酸氯己定等进行沐浴，并去除干扰手术的毛发。 |
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3 |
制订合理的器官保存液去污方案。 |
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4 |
应在切皮前60 min内应用抗菌药物，万古霉素和氟喹诺酮类药物需在切皮前120 min即开始使用[22]。 |
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5 |
尽量减少术中出血及输血。 |
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6 |
术中严格遵守无菌原则。 |
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7 |
免疫抑制剂使用遵循最小化和个体化原则。 |
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8 |
保持腹腔引流管通畅，及时评估引流管状况，条件允许情况下尽早拔除。 |
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9 |
评估手术部位脂肪液化情况并及时处理[23]。 |
2 严格的制度管理
2.1 定期医院感染培训考核制度
医院感染培训是将一系列经过临床验证的有效干预措施和教育方案综合起来，以改善医院感染情况的培训方法。已有研究证实，医院感染培训可有效降低重症医学科的医院感染发生率，因此通过强化医院感染培训改善器官移植患者的医院感染具有重要意义[24]。培训的主要内容包括医院及科室的医院感染制度、各种医院感染预防的集束化方案。科室全员，尤其是新入科的医护及辅助人员必须参加，考核合格后方能进入病区。培训周期以新入科人员的频次为准，建议每1～2个月进行1次。
2.2 手卫生执行监测及反馈制度
总体而言，医院感染防控最重要的就是手卫生。手卫生的落实到位（接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后），对医院感染的预防起到至关重要的作用[25]。因此，提高手卫生执行率，也是改善器官移植患者医院感染的重要措施。建议科室实行所有人员轮值“手卫生监督员”制度，即安排人员每日巡视病房，监督手卫生执行不到位的情况，现场明示并记录；月底汇总手卫生执行不到位的数据并进行分析，作为下一次医院感染培训的警示数据。
2.3 病区定期清洁制度
环境定植菌是医院感染的主要源头之一，因此环境清洁对于预防医院感染，尤其器官移植患者的医院感染意义重大[26]。建议每周定期进行床单元擦拭，每季度进行一次病区彻底清洁。此外，对于医院感染患者入住的病室，待患者转出后均进行1次彻底消毒（先采用1‰含氯消毒剂擦拭，再用H2O2喷雾消毒，最后用紫外线灯照射）。对于医院感染患者使用过的病床，采用上述消毒措施后空置2 d再使用。
2.4 医院感染监测及讨论制度
所有新入重症医学科的器官移植患者均需留取血培养。带有人工气道或导尿管的移植患者，至少每周送检1次痰培养或尿培养，病情变化时随时送检。主动监测移植患者的感染情况[27]，每日晨会汇报科室当前隔离患者的床号、耐药菌种类、隔离级别，提高全员防控意识。此外，建议每出现1例医院感染，科室医院感染负责人即召集主管医生、护士长，甚至医院医院感染办负责人，共同讨论医院感染发生的原因及进一步的改进举措。
2.5 主动筛查及去定植制度
主动筛查被认为是及早发现耐药菌感染患者并保护同病区其他患者的主要医院感染预防措施。对于有耐药菌感染高危风险的患者，应常规留取鼻拭子筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，同时留取肛周拭子筛查耐碳青霉烯肠杆菌。“去定植”一般意义上是指皮肤普遍性去定植，建议器官移植患者每天应用2%氯己定擦浴，以防止耐药菌定植。
3 严格的人员管理
3.1 患者及探视家属
理论上，所有器官移植患者均应收入正压单间病房并实施保护性隔离。移植患者病室不与多重耐药菌或其他传播疾病患者毗邻。移植病室门口张贴“隔离标识”。接触患者前应穿隔离衣，且隔离衣每12小时更换1次或污染时随时更换。病室门口、床旁配备快速手部消毒剂，病室内设置洗手池并配备洗手液。应采取限制家属探视制度，固定家属探视时间及人数（每次1人，每人最长15 min，每日限制2人）。探视家属于病室外完成个人防护（戴一次性帽子和口罩、穿隔离衣）及手卫生。探视家属如患有感染性疾病，应谢绝探视。
3.2 医护人员
理论上，所有器官移植患者均应“专医专护”，且主管医护应做好个人健康监测。不安排发热、咳嗽等有传染性疾病的护士照护器官移植患者；不安排护士同时照护器官移植患者和其他有传染性疾病的患者。此外，还应严格控制移植病室内的医护人数，尽可能减少感染风险。建议非紧急抢救的情况下，每间移植病室内的医护人数不超过4人。
3.3 医辅人员
医辅人员也是医院感染预防的重要环节。鉴于其具有文化水平参差不齐、流动性大、依从性差等特点，建议安排护士专职负责对医辅人员进行培训，每月1次，同时科内制订清晰易懂的医辅岗位工作流程。此外，每月应对保洁人员清洁消毒后的房间进行物体表面和空气采样，进行质量控制。
4 特殊病原体的防控
器官移植患者因免疫力低下，除易感染细菌外，真菌及病毒等病原体感染也时有发生，其中以念珠菌和霉菌最为常见。念珠菌一般源自受体的体内定植，防控以预防用药为主；霉菌主要源于含有霉菌的气溶胶，防控应以提高重症医学科病房的层流级别为主。而病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等），主要源于免疫力低下后受体或移植器官内潜伏病原体的复发，其防控主要以调整免疫抑制剂为主。
5 小结
器官移植本就是医院感染发生的高危因素，加之重症医学科环境复杂，器官移植患者发生医院感染的风险显著升高。只有严格落实医院感染预防的集束化管理措施，更严格地遵守医院感染制度和人员管理策略，才能有效预防重症医学科器官移植患者医院感染的发生。
参考文献
［1］Fishman J A. Infection in organ transplantation［J］. Am J Transplant, 2017, 17(4): 856-879.
［2］Fishman J A, Issa N C. Infection in organ transplantation: risk factors and evolving patterns of infection［J］. Infect Dis Clin North Am, 2010, 24(2): 273-283.
［3］Gudiol C, Sabé N, Carratalà J. Is hospital-acquired pneumonia different in transplant recipients?［J］. Clin Microbiol Infect, 2019, 25(10): 1186-1194.
［4］Wicky P H, Martin-Loeches I, Timsit J F. HAP and VAP after guidelines［J］. Semin Respir Crit Care Med, 2022, 43(2): 248-254.
［5］Guerra F, De Martino F, Capocci M, et al. VAP and oral hygiene.A systematic review［J］. Clin Ter, 2016, 167(6): 198-205.
［6］Mastrogianni M, Katsoulas T, Galanis P, et al. The impact of care bundles on ventilator-associated pneumonia (VAP) prevention in adult ICUs: a systematic review［J］. Antibiotics (Basel), 2023, 12(2): 227.
［7］Torres A, Ewig S, Lode H, et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspec-tive［J］. Intensive Care Med, 2009, 35(1): 9-29.
［8］Papazian L, Klompas M, Luyt C E. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review［J］. Intensive Care Med, 2020, 46(5): 888-906.
［9］Oliveira J, Zagalo C, Cavaco-Silva P. Prevention of ventilator-associated pneumonia［J］. Rev Port Pneumol, 2014, 20(3): 152-161.
［10］O'Grady N P. Prevention of central line-associated bloodstream infections［J］. N Engl J Med, 2023, 389(12): 1121-1131.
［11］Bell T, O'Grady N P. Prevention of central line-associated bloodstream infections［J］. Infect Dis Clin North Am, 2017, 31(3): 551-559.
［12］Cantón-Bulnes M L, Garnacho-Montero J. Practical approach to the management of catheter-related bloodstream infection［J］. Rev Esp Quimioter, 2019, 32(Suppl 2): 38-41.
［13］María L T, Alejandro G S, María Jesús P G. Central venous catheter insertion: review of recent evidence［J］. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2021, 35(1): 135-140.
［14］Buetti N, Timsit J F. Management and prevention of central venous catheter-related infections in the ICU［J］. Semin Respir Crit Care Med, 2019, 40(4): 508-523.
［15］Clarke K, Hall C L, Wiley Z, et al. Catheter-associated urinary tract infections in adults: diagnosis, treatment, and prevention［J］. J Hosp Med, 2020, 15(9): 552-556.
［16］Flores-Mireles A, Hreha T N, Hunstad D A. Pathophysiology, treatment, and prevention of catheter-associated urinary tract infection［J］. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 2019, 25(3): 228-240.
［17］Ling M L, Ching P, Apisarnthanarak A, et al. APSIC guide for prevention of catheter associated urinary tract infections (CAUTIs)［J］. Antimicrob Resist Infect Control, 2023, 12(1): 52.
［18］Tenke P, Köves B, Johansen T E B. An update on prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infections［J］. Curr Opin Infect Dis, 2014, 27(1): 102-107.
［19］Trautner B W, Hull R A, Darouiche R O. Prevention of catheter-associated urinary tract infection［J］. Curr Opin Infect Dis, 2005, 18(1): 37-41.
［20］Owens C D, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention［J］. J Hosp Infect, 2008, 70(Suppl 2): 3-10.
［21］Kolasiński W. Surgical site infections-review of current knowledge, methods of prevention［J］. Pol Przegl Chir, 2018, 91(4): 41-47.
［22］Abbo L M, Grossi P A. Surgical site infections: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice［J］. Clin Transplant, 2019, 33(9): e13589.
［23］Bath M F, Davies J, Suresh R, et al. Surgical site infections: a scoping review on current intraoperative prevention measures［J］. Ann R Coll Surg Engl, 2022, 104(8): 571-576.
［24］吴少华, 苏月. 医院感染护理技能培训的临床应用［J］. 中国感染与化疗杂志, 2023, 23(3): 417-418.
［25］彭威军, 赖晓全, 徐敏, 等. 手卫生依从性管理系统在医院感染管理中的效果评价［J］. 中国感染控制杂志, 2023, 22(11): 1340-1344.
［26］赵香梅, 刘延锦, 范秋萍, 等. 某医院1996至2007年环境卫生监测及对医院感染率的影响［J］. 郑州大学学报(医学版), 2009, 44(3): 648-649.
［27］徐艳, 杨怀, 郑金鼎, 等. 环境多药耐药菌主动监测模式在医院感染监控中的应用［J］. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(21): 4838-4840.
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