当狼疮病友出现进行性贫血、血小板减少等状况时，应警惕合并血栓性微血管病

一例早期确诊为系统性红斑狼疮的青年女性:

病程长且反复发作，随着病程进展出现严重的血液系 统损害，完善相关检查及肾活检后最终确诊为“狼疮肾炎IV+V型伴 TMA 肾损伤”。予以激素冲击联合血浆置换、 环磷酰胺联合贝利尤单抗免疫抑制治疗，取得较好效果。本病例警示临床医生对于狼疮肾炎的鉴别诊断，需考虑肾血管病变的存在，并积极治疗。

 一位26岁却有着12年狼疮病史的蝶友故事

一位26岁的蝶友，12年前，无明显诱因下出现反复多关节肿痛，查血红蛋白、血小板、补体C3、C4均严重降低，白细胞、血沉升高、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SM 抗体、抗U1RNP2均阳性，诊断为狼疮，予激素冲击治疗3天。此后不规律返院行环磷酰胺(CTX)治疗。2018年7月7日-2019年5月6日期间，CTX累积剂量8.4 g，美卓乐减量 4 mg/天，纷乐200 mg 一天两次，维持治疗。

2021年5月因为面部浮肿1周再次入院。血压 165/106 mmHg，血红蛋白、血小板严重降低，白细胞、肌酐、血沉升高，补体C3、C4降低，抗核抗体滴度1:1 000，抗U1RNP抗体、抗Ro-52抗体、抗SSA抗体、抗SSB 抗体均阳性。尿蛋白、尿隐血、尿白细胞均阳性；24小时尿蛋白定量1.82g。诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、CKD5期、肾性贫血、肾性高血压。入院后血红蛋白、血小板一直下降，；狼疮重度活动。

2021年5月9日行肾脏穿刺活检，病理示弥漫球性增生和硬化性狼疮性肾炎伴膜性狼疮性肾炎，伴血栓性微血管病变肾损伤。治疗上予血液透析联合双重血浆置换共 5 次;甲强龙冲击3天，后美卓乐口服并环磷酰胺静脉滴注2天。之后再进行贝利尤单抗静脉滴注 1天；及输注红细胞、降压、保护胃黏膜、护肾等对症支持治疗后症状好转出院。

2021年7月1日返院复查，血红蛋白、血小板、补体C3再次下降;24小时尿蛋白定量 0.95g;抗核抗体滴度 1∶320)，抗 U1RNP 抗体阳性(+)，抗 Ro-52 抗 体阴性(-)，抗SSA抗体阳性(+)，抗SSB抗体阳性;给予环磷酰胺+倍力滕治疗。

2021年8月、9月分别返院治疗，指标稳定，定期返院复查。

肾血栓性微血管病病变虽然罕见，但症状严重，预后差

这位蝶友早年确诊为 SLE，长期服用激素及不规律应用免疫抑制剂治疗。随着病程进展，最终进展为狼疮肾炎及肾微血管病变肾损伤。

血栓性微血管病(TMA)是一种以微血管血栓形成为特点的累及多器官的临床病理综合征。于1924年首次报道，以终末小动脉及毛细血管内皮损伤及血栓形成为主要病理基础，引起血小板聚集、微血管内血栓形成导致官腔狭窄或闭塞，最终引起终末器官的缺血或梗死的疾病。主要包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征以及药物诱发、病毒感染、抗磷脂抗体综合征、妊娠、恶性高血压等相关的血栓性微血管病。

目前研究报道，合并血栓性微血管病的系统性红斑狼疮占SLE总数的1.0%~24.3%。SLE引起的微血管病变主要表现为获得性血栓性血小板减少性紫癜和补体介导的溶血尿毒综合征，其发生与多种因素有关。SLE合并抗心磷脂抗体综合征时，微血管病变的风险更加增加。此外，使用环孢素、他克莫司以及感染也可能可导致TMA。一般认为补体过度活化是SLE-TMA 发生最主要的原因。

微血管病变易在狼疮肾炎的基础上发生，多数狼疮微血管病变与狼疮肾炎并存。在肾活检中，狼疮肾炎除累及肾小球外，也可合并血管病变，并对预后有重要影响。合并血栓性微血管病变虽然较为罕见，但临床症状严重，肾脏预后差，病死率较高。2019 年改善全球肾脏病预后组织指南、2019年中国狼疮肾炎诊断和治疗指南均推荐采用血浆置换治疗。

参考文献：

[1]吴佳瑾,任洁. 系统性红斑狼疮合并TMA一例[J].海南医学,2023,34(11):1629-1632.

[2]张昕,冯学兵.系统性红斑狼疮中的血栓性微血管病[J].中国实用内科杂志,2023,43(06):450-452+480.