European Radiology：对于有这一MRI表现的前列腺病变是否应该考虑为前列腺癌？

在过去的几年里，多项研究表明磁共振成像（MRI）是检测和分期有临床意义的前列腺癌（csPCa）的最准确和最具成本效益的诊断成像方式。最近的试验验证了所谓的 "MRI路径"作为在未接受活检的患者中触发MRI知情活检策略的手段，增加了与最坏结果相关的csPCa的检测，同时允许减少对临床上不重要的前列腺癌（ciPCa）的过度诊断。然而，MRI检测csPCa的阳性预测值（PPV）仍然很低，而且变化很大（PI-RADS评分≥3时为35%，≥4时为49%），这意味着许多可疑的MRI发现实际上是靶向活检的假阳性病变。

目前，国际指南建议进行MRI检查的同时使用前列腺成像-报告和数据系统（PI-RADS）V2.1版进行采集和报告。PI-RADS建议对分类为PI-RADS 4和5分的病变进行MRI导向的活检（MRDB），而对PI-RADS 3分的管理目前仍有很大争议。事实上，这一类别是假阳性活检结果的主要来源之一。被归类为PI-RADS 3结果的癌症发生率仍不确定，在文献中，活检病例中csPCa的发生率从3%到50%不等。根据PI-RADS v2.1的建议，当弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）图上显示出边缘不清晰（DWI评分3）、无阳性动态增强（DCE）MRI的病变应被归为PI-RADS 3。如果病变的DWI/ADC不明确（DWI评分3）但DCE阳性，则PI-RADS总分应升级为4。只有在周围带（PZ）病变的情况下才必须考虑升级，因为周边区病变占前列腺病变的绝大多数，与较差的临床预后具有相关性。

在此基础上，有两种可能的PI-RADS 4分配：一种是扩散明显受限（DWI评分为4分）且大小低于1.5cm，另一种是由周围带PI-RADS 3病变升级而来，显示DCE阳性。据我们所知，以前没有前瞻性的工作评估PI-RADS 3升级后的PI-RADS 4病变中csPCa的发生率。

近日，发表在European Radiology杂志的一项研究评估了MRI和PI-RADS评分在检测PI-RADS 4类明显弥散受限（DWI评分4）或因DCE阳性而从PI-RADS 3类升级后的csPCa的诊断性能，并评估了修订后的PI-RADS分类对活检决定的影响，进一步明确了这些亚类中与csPCa相关的临床和放射学特征。

本项观察性的前瞻性研究招募了389名男性进行MRI检查，如果是阳性（PI-RADS 3，PSA密度[PSAD]≥0.15 ng/mL/mL，4和5），则进行MRI引导的活检。具有DWI评分3和DCE阳性的病变被归类为 "PI-RADS 3以上"，而不是PI-RADS 4.进行单变量和多变量分析以确定与csPCa检测相关的特征。 

在PI-RADS 3up和4类中，csPCa的患病率分别为14.5%和53.3%（P < 0.001）。MRI检测csPCa的敏感性为100.0%，特异性为40.9%，PPV为46.5%，NPV为100.0%，准确性为60.9%。修改认为MRI阳性和指示活检的阈值（与之前描述的相同，但PI-RADS 3+仅在与PSAD升高相关时），敏感性变为93.9%，特异性57.2%，PPV 53.0%，NPV 94.8%，和准确性69.7%。年龄（p < 0.001）、PSAD（p < 0.001）、DWI阳性（p < 0.001）和PI-RADS评分（p = 0.04）导致csPCa的独立预测因素。 

图 一名73岁的男性，临床怀疑为前列腺癌（PSA总值为6.3ng/mL，PSA密度为0.09ng/mL² ，前列腺癌家族史阳性）。a T2WI显示，在顶端-右后方外周区较宽的楔形改变上有低信号结节性病变，早期DCE图像上有增强（b），b值为2000时扩散受限（c），ADC值正常（d），归类为PI-RADS 3up。 e, f 使用MRI-TRUS TBx对病变进行活检。组织病理学证明不存在肿瘤性疾病，有炎症模式

本项研究表明，大多数PI-RADS 3up病例为假阳性，表明因DCE阳性而将DWI-score 3的周围带病变升级为PI-RADS 4对MRI准确性有不利影响，降低了PI-RADS 4类别中csPCa的真阳性诊断率。因此研究提示，PI-RADS 3以上的病变不应升级，只有在与PSAD增加有关的情况下才应指导临床进行活检。

原文出处：

Emanuele Messina,Martina Pecoraro,Ludovica Laschena,et al.Low cancer yield in PI-RADS 3 upgraded to 4 by dynamic contrast-enhanced MRI: is it time to reconsider scoring categorization?DOI:10.1007/s00330-023-09605-0