于波：冠脉血栓在影像学上的特点

急性心肌梗死（AMI）与急性冠脉综合征（ACS）都是以血栓事件为主的病理生理变化，二者都是从斑块的增生、加剧到斑块破裂形成血栓为基础。那么在临床实践中，血栓性病变我们应通过何种方式诊断？目前影像学有哪些进展，我们主要从血栓的形成以及目前对血栓评估的影像学的变化来进行探讨。

1  冠脉内血栓性病变的病理基础

急性心肌梗死（AMI）与急性冠脉综合征（ACS）有着共同的病理生理学基础，都是在动脉粥样硬化基础之上，即冠状动脉内粥样斑块松动、裂纹或破裂。导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化斑块的破裂和血栓形成，因此及早识别不稳定性斑块，并积极进行干预和强化药物治疗可能预防急性心血管病事件的发生。

2  血栓的形式机制

血栓形成的机制表面上看来较为复杂，但是总体来讲，血栓形成主要为两个重要机制，即凝血系统激活和血小板聚集。

根据启动点的不同，传统的凝血模式通常分为内源性凝血途径与外源性凝血途径。内皮一旦损伤，暴露的组织因子立即与Ⅶ因子结合而启动凝血系统，因 该途径有存在于血浆之外的组织因子参与，因此被称为外源性凝血途径。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维，随后激活Ⅻ因子而后启 动凝血系统，参与该途径的所有凝血因子均存在于血浆中，因此称为内源性凝血途径。

凝血的内源性、外源性因子，Xa因子活化直接作用于Ⅱ因子凝血酶，凝血酶激活后，作用于纤维蛋白原，形成纤维蛋白，最终形成纤维多聚的血栓。而普通肝素、低分子肝素，最终作用于X因子；还有直接作用在Ⅱ因子，即为抗凝类系统。

抗血小板聚集系统：TIC2、ADP、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物（GpⅡb/Ⅲa） 是血小板凝集时的主要受体。通过选择性与血小板表面GpⅡb/Ⅲa受体结合，阻止血小板之间、血小板与纤维蛋白原结合，从而阻止血小板聚集。目前临床应用的GpⅡb/Ⅲa受体阻断剂剂有三种：阿昔单抗（abciximab）、替罗非班（tirofiban）以及埃替非巴肽（eptifibatide）。

阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶COX-1酶，阻断TXA2形成；氯吡格雷等噻吩吡啶类药物，抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y12型特殊巯基受体结合，抑制ADP受体的激活。

总的来说，无论是阿司匹林的阻断作用，还是氯吡格雷的抑制作用，最终都是让已经活化的血小板不再更多聚集在一起，GpⅡb/Ⅲa是受体的终结者，阻断之后多个血小板之间即可连接起来，这就是抗动脉血栓的机制。

3  血小板在血栓形成中的作用

斑块的破损以及冠脉内皮功能的不良，血小板表面的多种因子活化，活化后的血小板变形，GpⅡb/Ⅲa受体之间的联系形成多个血小板的聚集，多个活化因子，形成血栓的部分反应。血小板在血栓形成，尤其是动脉和微血管血栓形成过程中起主要作用。

4  血栓的分类

按血栓成分来划分，血栓主要分为：白色血栓、红色血栓、混合性血栓。按时间来划分可以分为急性，亚急性和陈旧机化血栓。早发的新鲜血栓是以红色血栓为主，而在不稳定心绞痛时，血栓是以血小板聚集为主的白色血栓。它们之间的机制变化与相互的作用还需进一步研究。

5  血栓的识别

对于血栓的识别主要包括冠脉造影（CAG）、血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）及血管镜等方面的识别。


5.1  冠脉造影（CAG）

CAG是目前临床应用最广泛的评价冠脉内情况的有创检查方法，冠脉造影的局限性在于不能分辨病变的组织学组成，敏感性低19％。血栓在CAG上显示毛玻璃样改变或充盈缺损，CAG的局限性：CAG对微小血栓、小血栓不能检测，对附壁血栓、中等血栓检出率低，评价准确度受造影体位影响，而且血栓性质不能检测。

5.2  血管内超声（IVUS）

IVUS的总体特点：1、凸向管腔的分叶状团块；2、伴有斑点的闪烁样外观；3、可疑血栓和基础斑块之间有明确的分界；4、可见有明显的有血液流经的微通道；5、随血流局部移动。IVUS的有较高的特异性（95％）和敏感性（57％）。尤其在新鲜血栓、红色血栓检出率较高方面具有优势，新鲜血栓、红色血栓在IVUS检查上呈现比血流稍高信号，均匀一致，与血流有清楚的边界，在动态影像上有很好的识别;白色血栓在IVUS检查上呈现黑色空洞样外观，如果比较小的血栓和血流很容易混淆，因此对白色血栓检出率比较低。IVUS的局限性是很难准确鉴别血栓和低回声斑块之间的差异，因为斑块的胶原成分较少、富含细胞和细胞外基质在IVUS图像上呈现低信号。

IVUS可对病变进行精确定量测定，已成为目前普能提供管腔和管壁的横截面图象，不受投照体位影响，对病变进行精确定量测定，特别是冠状动脉造影所见临界性病变的狭窄程度以及冠状动脉开口处、分叉处病变的特征及率最高的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新“金标准”。IVUS。其评价内容包括了狭窄节段和参考节段的血管直径、血管横截面积，了解斑块分布、偏心或向心性以及斑块的组成、性质，钙化的程度等。评价对动脉粥样硬化时，IVUS可以确定斑块分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块及指导治疗。IVUS还被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的效果。IVUS的局限性是传统的灰阶IVUS图像有时很难区分富含脂质斑块或纤维斑块、斑块内出血或血栓，虚拟组织学超声改变了传统的黑白影像，通过斑块回声信号的高低来判断斑块的性质，通过颜色来区分钙化斑块，纤维斑块，脂质斑块等，但是其精确度还有待考究，此外，钙化病变后方的声影使 IVUS无法识别钙化病变的厚度及确定钙化后的组织成分。

5.3  光学相干断层成像（OCT）

5.3.1 OCT的特点是可检测血管微结构。包括：①巨噬细胞；②新生血管；③微小血栓；④不稳定斑块其表面不连续情况；⑤胆固醇结晶；⑥钙化结节等。

5.3.2 目前，OCT是除血管镜之外唯一能够对血栓100％识别的成像技术。 光学相干断层成像（OCT）2001年哈佛大学的IK Jang教授首次将OCT应用于冠状动脉内的检查，OCT可以评价不稳定斑块：斑块性质，形态，血栓，支架植入后即刻效果：即刻血栓，支架贴壁，支架膨胀，内膜撕裂，组织脱垂等，及支架植入后远期效果：晚期贴壁不良，晚期血栓，支架内膜覆盖情况等。OCT的图像分辨率是IVUS的10倍， OCT能够识别血栓并且准确的确定血栓的性质 。OCT识别血栓类型：①红色血栓：红细胞形成的高信号表面，及其后很强的衰减区域，密度比较低；②白色血栓：与内膜信号相似的突出管腔的不规则团块，密度比较高，与斑块之间有联系；③混合血栓。OCT可观察斑块表面的微细结构，在观察血栓形态具有其他检查没有的优势。与IVUS比较有很高的敏感性，而且OCT可以观察到斑块表面较小的纤维帽破裂、斑块表面的侵蚀性改变、斑块纤维帽中的巨噬细胞等，同时精确测量斑块纤维帽厚度，定性评价冠状动脉粥样硬化斑块，判断斑块稳定程度及预后，因此成为目前最为准确评价冠状动脉病变的影像方法之一。而在急性冠脉综合征研究方面，OCT不仅能够测定到斑块的纤维帽厚度及纤维帽中巨噬细胞的含量，还能观察到斑块表面的微小破裂口以及斑块表面的侵蚀性改变，区分斑块表面的白色血栓和红色血栓，从而揭示急性冠脉综合征的病理机制以及指导临床治疗。OCT还可准确、清晰地反映支架内血栓的形态，有利于阐明支架置入术后晚期血栓的发生机制。此外，OCT还可以看到动脉粥样硬化的变化，判断早期斑块形成并预测不稳定斑块发生破裂的危险程度等。



     OCT的局限性主要在于组织穿透能力差，不能对斑块的全貌进行评价，不能穿透脂质池较大的斑块，对于血管走形形态没有很充分的显示，与病理组织学比较尚未达到组织学的分辨率，而且对于一些相似信号结构不能肯好的区分其成分。

5.4  血管镜

    血管镜(Angioscopy) 是一种应用于诊断和治疗血管疾病的内镜，可通过微创手段进入血管内以获得血管内膜和血流情况的实时彩色图像，并且可以在直视下进行血管腔内治疗。血管镜检查提高了介入手术或治疗的精确度，有利于提高医疗效果和手术治愈成功率。但此项检查只能提供血管表面内膜情况，内膜下病变不能显示，比较严重的狭窄血管镜不能通过而且需要阻断血流，限制了这项技术的发展，血管镜尚未大规模应用于临床。

6  典型病例

患者：男患，72岁，冠心病，不稳定型心绞痛 ，心律失常，完全性右束支传导阻滞，有高血压与吸烟史。心脏超声：EF63％。冠脉造影：前降支三级血流，严重狭窄。回旋支右冠斑块侵润，TIMI 血流3级。

 策略：指引导管：JL3.5，导丝：BMW，做OCT与IVUS检查。 



CAG能看到严重狭窄，但是不一定能够分辨处狭窄的成分，而IVUS及OCT能够观察到是血栓引起的严重狭窄，静态图像IVUS不能分辨狭窄处成分，证实血栓与斑块的信号区别不大，动态观察可以区分出血栓的边缘形态，但总体评估成功率不如OCT。OCT能够100％识别血栓，并且能够明确区别各种血栓成分，是一种最准确评价冠状动脉病变的影像方法之一，通过研究我们发现，ACS患者狭窄大多是斑块不稳定的基础上伴血栓而引起的，因此，抗栓治疗对于防止狭窄进展显得尤为重要，而且由血栓引起的狭窄，在经过双重抗血小板药物的治疗后可以使血栓吸收机化，并使严重狭窄病变减轻，管腔扩大从而避免不必要的支架植入，节约医疗资源。

总结

冠脉内血栓病变的精确识别具有很重要的临床意义。通过OCT的高分辨率图像，能够提供更精细的信息，如斑块处微小血栓的识别，可以判定斑块的稳定程度，并指导临床强化药物治疗，取得良好效果；支架内再狭窄通过OCT检查发现狭窄原因，可以帮助临床医师制定更为合理的治疗策略防止再次狭窄的出现；多支病变罪犯血管的识别等等，另外，强化抗凝与抗栓策略对于高几率发生血栓的急性冠脉综合征患者非常有必要。通过综合的影像学手段的应用，合理选择治疗手段，使患者获得更大的收益。