盘点：急性心肌梗死值得一看的亮点研究
2016-09-27 MedSci MedSci原创
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。【1】研究发现，近1/3急性心肌梗死的病人入院时被误诊一个大型队
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。那么关于急性心肌梗死近期又有哪些亮点研究，梅斯医学小编为大家盘点。
【1】研究发现，近1/3急性心肌梗死的病人入院时被误诊
一个大型队列研究发现，在英格兰和威尔士，近三分之一急性心肌梗死的病人在入院之初被误诊，该研究已发表于European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care。
研究者发现564412名病人中近三分之一的患者（29.9%，168534名）出院时诊断为ST段（STEMI）或非ST段（NSTEMI）抬高心肌梗死，而在最初入院时的诊断并非如此。女性、老年人和有并发症的病人STEMI和NSTEMI的初诊误诊风险更高。
研究发现，误诊患者很少能接受指南推荐的治疗和护理，其死亡率比正确诊断者显著升高。误诊的STEMI患者初诊至死亡的时间缩短了21%（时间比为0.78,95%可信区间为0.74-0.83）。
初诊误诊的STEMI 和NSTEMI患者接受院前心电图检查（分别为24.3%和21.5%）、阿司匹林(61.6%和48.5%)、心脏科医师护理 (60.0%和51.5%)和有创性冠状动脉手术(38.8%和29.2%)的比率较低。（文章详见--研究发现，近1/3急性心肌梗死的病人入院时被误诊）
【2】BMJ：早期使用β受体阻滞剂可降低急性心肌梗死患者30天死亡率
本研究旨在评估早期和长期β受体阻滞剂治疗与急性心肌梗死后死亡率之间的关系.多中心前瞻性队列研究设计纳入2005年前法国全国急性ST和非ST段抬高心肌梗死（FAST-MI）登记册的患者（223个中心）。
研究最终纳入2679例急性心肌梗死,但无心力衰竭或左室功能不全的患者。
结果,77%（2050 / 2679）的患者早期使用β受体阻滞剂，80%（1783 / 2217）的患者出院时开具了β受体阻滞剂处方，89%（1230 / 1383）的存活患者1年时仍在使用β受体阻滞剂。早期服用β受体阻滞剂的患者30天的死亡率较低（校正危险比0.46，95%的置信区间为0.26-0.82），而与出院时开具β受体阻滞剂的患者1年死亡率的危险比为0.77（0.46-1.30）。1年内持续服用β受体阻滞剂与较低的五年的死亡率（危险比为1.19，0.65-2.18）无关。相比之下，与停用他汀类药物的患者相比,1年连续使用他汀类药物的患者其5年病死率较低（危险比0.42，0.25-0.72）。倾向得分和敏感性分析的结果一致.
总而言之,该研究发现,早期β受体阻滞剂的使用可降低急性心肌梗死患者的30天死亡率，1年内停止β受体阻滞剂与更高的5年死亡率无关。这些研究结果质疑了长期使用β受体阻滞剂治疗无心脏衰竭或左心室功能障碍的急性心肌梗患者的效用.（文章详见--BMJ：早期使用β受体阻滞剂可降低急性心肌梗死患者30天死亡率）
【3】Am J Med：急性心肌梗死后高钾血症患病率和预后意义研究
高钾血症是住院患者常见的潜在危险；目前急性心肌梗死后的高钾血症患病率和预后意义仍不清楚。
方法：对38689例急性心肌梗死患者进行了研究，评估最大住院血钾水平和住院患者死亡率之间的关系。根据透析状态和最大住院血钾水平对患者进行分层：<5 mEq/L、5~<5.5 mEq/L、5.5~<6.0 mEq/L、6.0~ <6.5 mEq/L和≥6.5 mEq/L。
结论：高钾血症在急性心肌梗死患者中很常见。更高的最大血钾水平、更多的高钾血症次数与死亡率急剧增加相关，即使是轻度高钾血症，不良预后的风险也更高。对高钾血症进行更密集的管理能否提高急性心肌梗死患者的疗效有待进一步研究。（文章详见--Am J Med：急性心肌梗死后高钾血症患病率和预后意义研究）
【4】Am J Cardiol：急性心肌梗死后远期死亡风险升高，年轻者也需警惕！
近日，来自新加坡国立大学的一项新的研究显示，急性心肌梗死的年轻患者远期死亡风险大大高于匹配年龄及性别的无急性心肌梗死的背景人群，该研究结果已发表于The American Journal of Cardiology。
研究中，研究人员纳入分析了2000-2005年的15151名心肌梗死患者的数据，其中601名（6.8%为女性; 53.7%为中国人）患者年龄≤40岁，14550名（28.6% 为女性; 67.2% 为中国人）患者年龄＞40岁。
中位随访时间为7.31年，在这期间共有7454名患者死亡。老年组患者的全因死亡率(50.7%)高于年轻组患者(12.8%; P <0.001)。34.5%的老年患者发生心血管疾病死亡，而年轻组仅为9.2%(P <0.001)。
将匹配年龄的背景人群（n = 3,771,700）除以急性心肌梗死幸存者得到的比例定为相对死亡率(RSR)。结果发现，第1年时，年轻组患者RSR为0.969 (95% CI, 0.95-0.98)，年老组为0.804 (95% CI, 0.797-0.811)。年轻组患者5年RSRs 为0.942 (95% CI, 0.918-0.96)，年老组为0.716 (95% CI, 0.707-0.726)；而第9年时，年轻组患者的RSRs 为0.908 (95% CI, 0.878-0.938)，年老组则为0.638 (95% CI, 0.62-0.654)。
与年老组患者相比，年轻组患者的长期死亡率低5倍，但是应避免吸烟，因为吸烟是导致患者死亡的重要危险因素。（文章详见--Am J Cardiol：急性心肌梗死后远期死亡风险升高，年轻者也需警惕！）
【5】BMJ：急性心肌梗死后长期应用双联抗血小板治疗的效果
本研究旨在评估长期双联抗血小板治疗曾患发生过急性心肌梗死的患者的利弊，并将其推广值一般人群中观察效果。
1676/7238名（23.1%）患者符合纳入排除标准（目标人群）。与试验人群中安慰剂组相比，目标人群的中位年龄高12岁，且女性患者较多（48.6% v 24.3%）。此外，目标人群患者复发性急性心肌梗死、中风或致命性心血管疾病以及致命的、严重的或颅内出血的累积3年风险较高。
来自CALIBER目标人群的意向治疗相关风险的应用显示，每年每10000治疗的人群便可预防101例缺血性事件的发生，75例致命的、严重的或颅内出血事件的发生。将CALIBER目标人群一般化至7238名人群中显示，缺血性事件和出血性事件的3年风险类似，每年每10000名患者治疗后可预防92例缺血性事件的发生，可预防58例出血性事件的发生。
总而言之，该研究使用了链接电子健康记录的初级-次级护理，可显示“健康试验参与者”的影响，并确定急性心肌梗死后一年或一年以上使用双联抗血小板治疗的潜在的绝对益处和危害。（文章详见--BMJ：急性心肌梗死后长期应用双联抗血小板治疗的效果）
【6】JACC：血浆丝氨酸蛋白酶Corin 水平可显著预测急性心肌梗死患者的预后
这项研究的目的是调查血浆可溶性丝氨酸蛋白酶对于急性心肌梗死（AMI）患者的预后价值。
来自中国的研究人员在一项前瞻性队列研究中招募了1382例连续AMI患者，使用多变量Cox比例风险分析探讨了血浆丝氨酸蛋白酶和AMI结果的关联。
较低的丝氨酸蛋白酶水平的患者更可能是女性，并有高血压和心脏衰竭（HF）的历史。Kaplan-Meier生存曲线显示，丝氨酸蛋白酶水平在平均数以上的患者与那些丝氨酸蛋白酶水平低于平均数的患者相比，主要不良心脏事件（MACE）的发生率（MACE）和全因死亡率较低。多元回归分析表明，log丝氨酸蛋白酶是MACE的独立预测因子（危险比[HR]：0.61; 95％可信区间（CI）：0.42〜0.96; P=0.029），并伴随着年龄的增长，急性心肌梗死史，HF和糖尿病，Killip分级，经皮冠状动脉介入治疗，冠脉搭桥，β-受体阻滞剂的使用，logN-末端B型利钠肽一起进行预测。MACE的C-统计和集成偏差改进通过加入丝氨酸蛋白酶到参考模型中可显著改善。此外，调整临床变量和预后不良的生物标志物建立后，log丝氨酸蛋白酶也被发现是死亡（HR：0.65; 95％CI：0.41〜0.97; P=0.036）和心衰住院（HR：0.48; 95％CI：0.23〜0.90；P=0.009）的显著预测因子。
该研究表明，在AMI患者中，丝氨酸蛋白酶是MACE的一个有价值的预后指标，并独立于传统危险因素。（文章详见--JACC：血浆丝氨酸蛋白酶Corin 水平可显著预测急性心肌梗死患者的预后）
【7】BMJ研究新闻：低体重者急性心肌梗死后的死亡风险更高
据发表于PLOS Medicine的一项新的研究显示，即使是校正了合并症以及评估恶病质和虚弱的措施后，仍可发现与正常体重的患者相比，低体重患者急性心肌梗死（AMI）后的死亡风险较高。
该研究的第一作者，来自纽黑文的耶鲁大学Emily Bucholz，及其同事分析了1994年1月到1996年2月之间参与心血管合作项目的患者的医疗记录。
研究共纳入了57574名患者，其中5678名（9.8%）患者基线时期体重过轻，51896名（90.2%）患者体重正常。体重过轻定义为BMI≤18.5，正常体重是指BMI在18.5-25.0之间。所有的研究对象年龄在65岁或以上，且已在医院治疗过AMI。
研究人员指出，“事实上，其他的研究发现，尽管低体重的患者较正常体重和超重的患者心血管疾病的危险因素较少，但是低体重患者的冠状动脉疾病更严重且更广泛。”
对于临床医生来说，研究结果表明，用于促进癌症或心脏恶病质患者增加体重和生存率的治疗可能会产生一些益处，作者写道，“然而，需要试验来检测使用这些治疗是否可改善AMI患者的体重，以及低体重患者增加体重是否会提高起AMI后的生存率。”（文章详见--BMJ研究新闻：低体重者急性心肌梗死后的死亡风险更高）
【8】JACC：急性心肌梗死患者早期醛固酮受体拮抗剂治疗未见任何益处
这项研究旨在评估在急性心肌梗死（不论是否存在HF或左心室（LV）功能障碍）患者中早期MRA方案的好处。
研究人员随机分配1603例患者接受标准治疗加单次静脉注射坎利酸钾（200毫克）的MRA治疗方案，其次是口服安体舒通（25毫克，每天一次）治疗6个月，或接受单独标准治疗。该研究的主要终点是死亡，心脏骤停复苏，显著室性心律失常，需要植入式除颤器，或者在随访6个月时发生HF或恶化的复合终点。关键次要/安全终点是6个月时包括死亡和其他主要终点的组成部分以及高钾血症患病率。
治疗组和对照组分别有95（11.8％）和98（12.2％）例患者发生主要结果（危险比[HR]：0.97; 95％可信区间（CI）：0.73〜1.28）。治疗组和对照组分别有11（1.4％）和17（2.1％）例患者死亡（HR：0.65; 95％CI：0.30〜1.38）。在非预先指定的探索性分析中，ST段抬高心肌梗死亚组（n=1229）的治疗组中死亡几率降低（3[0.5％] vs 15[2.4％]；HR 0.20；95％CI 0.06至0.70），但在非ST段抬高心肌梗死患者中却没有减少（相互作用p=0.01）。在治疗组和对照组分别有3％和0.2％患者的高血钾>5.5 mmol/L（P<0.0001）。
该研究未能显示出在入院的MI患者的标准治疗早期加入MBA有任何益处。（文章详见--JACC：急性心肌梗死患者早期醛固酮受体拮抗剂治疗未见任何益处）
【9】JACC：心室辅助装置可有效治疗急性心肌梗死患者
急性心肌梗死（AMI）并发急性心脏衰竭和心源性休克的患者通过常规治疗后的死亡率较高。
这项研究旨在评估急性心肌梗死患者通过心室辅助装置（VAD）持久治疗的结果。
在INTERMACS（机械辅助循环支持注册）研究中，研究人员纳入了AMI接受VAD装置的患者，与非AMI症状接受VAD的患者进行了比较。
502例AMI患者植入了VAD：443例接受左心室辅助装置；33例接受双心室辅助装置；26例接受全人工心脏。平均年龄为58.3岁，77.1％为男性。在植入时，66％的患者为INTERMACS 1级。AMI患者比非AMI患者更多的需要术前主动脉内球囊反搏泵（57.6％ vs 25.3％，P<0.01），插管（58％ vs 8.3％；p<0.01），体外膜肺氧合（17.9％ vs 1.7％，p<0.01），以及发生较多的心脏骤停（33.5％ vs 3.3％，p<0.01），和更高的INTERMACS等级。在VAD植入后1个月时，AMI患者中91.8％通过该装置的支持继续存活，7.2％的患者死于该装置，以及1％的患者被移植。在VAD移植后1年时，AMI患者中52％的患者由于装置的支持继续存活，25.7％的人被移植，1.6％的植入左VAD患者已经恢复，以及20.7％的患者死于该装置。AMI组比非AMI组有较高的未调整的早期阶段的风险（风险比[HR]：1.24; P=0.04）和减少的晚期死亡危险（HR：0.57；P=0.04）。计算了已确定的危险因素后，AMI组不再具有较高的早期死亡风险（HR：0.89; P=0.30），但它有更低的晚期死亡风险（HR：0.55; P=0.02）。
AMI患者接受VAD后与其他VAD人群有类似的结果，尽管植入前病情危重。VAD疗法对于药物治疗失败的AMI和急性心脏衰竭或休克的患者是一种有效的治疗策略。（文章详见--JACC：心室辅助装置可有效治疗急性心肌梗死患者）
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