BMJ：乳腺癌检查，一篇论文引起轩然大波

每年一次的乳腺钼靶X线检查并不能降低乳腺癌死亡率，英国权威医学杂志上的一篇论文引起了激烈争论。我们该听谁的意见，还该不该继续做乳腺钼靶检查呢？

乳腺癌是女性的头号大敌。每年威胁着数以百万计的女性。但是，如果早期发现了，治愈率非常高。所以对于乳腺癌，早期诊断非常重要。

那怎样才能做到早期诊断呢？

美国的癌症协会和疾病预防中心都是这样推荐的：首先自检。每天洗澡的时候，用手检查乳房，如果发现异常肿块，及时就诊。但是自检不可靠，不是每个人都能发现乳腺肿瘤的。所以40岁以前的女性，如有条件，至少每3年接受一次专科医生检查。40岁以后，建议最好每年接受体检，并做个乳腺钼靶X线检查，就是给乳房拍个片子。高风险的女性，如已知有BRCA1或者BRCA2基因突变的，一级血亲患有乳腺癌的，10岁到30岁之间接受过胸部放射线治疗的，如果条件允许，应该每年接受一次乳腺钼靶X线和核磁共振检查。

所以，乳腺钼靶X线检查非常重要。多个机构一再强调，所有的肿瘤专科医生也都会如此建议。

事出有因

但是，最近事情起了变化。

这个变化源于最近一些研究论文，开始质疑乳腺钼靶X线检查的有效性。不但质疑有效性，还指出可能会导致许多不必要的穿刺甚至手术，造成过度治疗。这一质疑在2014年2月达到了高潮。因为加拿大多伦多大学公共卫生学院的一项研究报告。这个报告2014年2月11日发表在著名的《英国医学杂志》（BMJ）上。

他们由加拿大6个省一共15个癌症中心参与，总共追踪89835名40到59岁的女性，达25年之久。一部分女性作为钼靶检查组，最初连续5年每年进行乳腺钼靶X线检查，另外的女性则不接受乳腺钼靶X线检查，只接受体检。结果发现，在最初的5年筛查期间，接受乳腺钼靶X线检查的44925名女性中，有666位发现有乳腺癌，其中180位最终死于乳腺癌。而对照组的44910名为接受乳腺钼靶X线检查的女性中，有524位发现乳腺癌，其中171人死于乳腺癌。而整个25年追踪后，发现乳腺钼靶X线检查组一共有3250名女性诊断出乳腺癌，500名死于乳腺癌。对照组则诊断出3133名乳腺癌，其中505名死于乳腺癌。

这两组的数据如此接近，而且钼靶检查组并没有得出优于对照组的生存率。所以作者得出的结论是:40-59岁女性的每年乳腺钼靶X线检查并不能降低乳腺癌的死亡率，也不优于普通体检的诊断率，而且有22%的女性因为乳腺钼靶X线检查被过度诊断了。因此他们指出，乳腺钼靶X线检查没有必要，也没有作用。

这个文章一经发表，立刻在各国肿瘤学界和放射医学界引起轩然大波。

媒体也不甘落后，立刻跟进。各大媒体均以醒目标题报道了这个文章，吸引了公众的注意。《洛杉矶时报》用了个耸人听闻的大标题“癌症筛查专家对放射医生说：不要再就乳腺钼靶X线检查撒谎了”。《纽约时报》大幅报道，题目稍微理性一点“大样本研究质疑乳腺钼靶X线检查的价值”。《美国新闻》用的是“每年乳腺钼靶X线检查不能降低乳腺癌死亡率——乳腺钼靶X线检查的价值再次遭到怀疑”。

去BMJ的那篇文章下面看看，更是乱成一团。世界各国的肿瘤医生和放射科医生在文章下面的评论栏里长篇大论地争论不休，激烈程度犹如战场。

严厉批评

很快，权威机构也加入了讨论中。

文章发表的第二天，即2014年2月12日，美国放射学会就发表了公开文章，毫不客气地用了这样一个标题：“BMJ关于乳腺筛查有效性的文章难以置信地充满错漏和误导”。作为一家医学机构的官方文章，措辞如此严厉，实在是不多见。文章说，该文是一篇让人难以置信的误导文章，全部基于设计失误漏洞百出的研究之上，主导研究的也是根本没有信用度的加拿大国家乳腺筛查研究小组。他们的结论不能用于做出政策修订的科学基础。因为如果据他们的数据修改政策，将置大量女性于乳腺癌导致死亡的不必要风险之下。

美国放射学会认为，下述理由造成这项研究的质量非常低：

1.研究所使用的钼靶筛查机器都是二手老旧的机器，所以成像质量很差，检出度很低；

2.技师们没有受到良好训练，所以许多女性接受钼靶检查时没有正确地摆正位置，导致许多乳腺癌没有被发现；

3.该研究参与的放射医生都没有接受专业的乳腺钼靶成像解释地训练，所以导致只有近32%的检出率。而在美国，一般的检出率达到66%。

不仅如此，该研究也没有应用随机对照的基本原则。因为该研究开始的时候，所有女性都接受了一次体检，所以参与实验的医生护士已经知道谁的乳房有肿瘤，有多大的肿瘤，甚至有否淋巴结肿大也知道。因此，在之后的分组工程中，很难保证研究人员不会将患有乳腺肿瘤的女性分到对照组去。这违反了基本随机双盲原则。基于以上分析，美国放射学会严厉批评该文作者，认为这项研究毫无意义。

但是放射学会是利益团体，他们的结论可信吗？

同一天，美国癌症学会也发表了一篇文章，评论加拿大的这项研究。

癌症协会的文章就火气小多了。文章说，尽管加拿大的这篇论文认为乳腺钼靶筛查没有益处，但之前的很多研究都得出了相反的结论。

美国癌症协会及其他肿瘤专家认为，这项研究的结论偏差也许是由于他们做的钼靶检查本身有问题，或者是实验设计的问题。比方说，乳腺钼靶本应是用于查出一般体检查不出来的早期的小肿瘤，但该研究的68%的肿瘤都已经达到手可以摸到的程度。实验设计也有问题，比如钼靶检查应该是用来检查没有症状或者体征的女性，但该实验仍然包括了很多已经可以摸到肿瘤的女性进行钼靶检查，而且钼靶检查组包含的有晚期癌症的女性也比对照组已经多了很多。这当然会影响结果。所以，美国癌症协会认为，这项研究不可信赖。

维持推荐

2014年2月14日，文章发表的第4天，美国妇产学院也发表文章评价这项研究了。评论文章的开头就指出，美国妇产学院仍然维持之前的推荐：40岁之后每年一次乳腺钼靶检查。

妇产学院的口气温柔了很多。文章说，尽管加拿大的研究显示钼靶检查无益，但是之前的大量研究都持相反观点。一共有8个大型可靠的研究提示，40岁以上女性每年乳腺钼靶检查有助于避免因乳腺癌引起的死亡。加拿大的这项研究中，有66%的参与试验的女性已经有了达到能摸到程度的乳腺肿瘤，这通常意味着是晚期肿瘤。用现代仪器检查的话，只有15%的乳腺肿瘤可以摸到，意味着体检查不到的肿瘤会被乳腺钼靶在早期阶段检查出来。个别专家或者机构也许有不同见解，但是美国妇产学院所属的所有知名医疗机构，以及美国癌症学会、美国综合癌症联合会，均推荐每年定期钼靶检查以减低死亡率。所以，美国妇产学院继续维持以前推荐。

这些权威机构接二连三地对加拿大的研究提出了不信任的看法，甚至对加拿大癌症研究所也提出了直截了当的批评。自然，加拿大的作者们不能保持沉默了。

作者反击

2014年2月14日，该文章的作者AnthonyB.Miller和CorneliaJ.Baines在BMJ杂志的文章下面评论栏开始反击。

Cornelia说，我非常惊讶你们很多人根本没有理解我们的研究。首先，我们的钼靶检出率根本不像美国放射学会和妇产学院说的那样糟糕，实际上，跟之前做过的两国大规模检查的检出率接近，也高于很多其他的研究，所以指责我们检出质量差是完全没有依据的。第二，我们的癌症中心也根本没有用什么二手老旧的机器，很多都是专门为了这项研究新买的。检查前后，我们也确保了放射剂量合适，底片质量优质。第三，我们的放射医生和肿瘤医生都受过良好训练，他们也经常定期碰头讨论。第四，钼靶检出的乳腺癌比例也反映了我们高质量的乳腺检查。第五，至于指责我们没有随机双盲，也是没有根据的。在做这项研究之前，加拿大国立癌症研究所安排了两个独立的流行病学家评估我们的实验设计，都认为随机性可以接受，达到了国际标准。知道参与者已有肿瘤的护士们根本不参与实验分组。

接下来就更加热闹了。短短几天时间，来自美国、欧洲及其他许多国家的医生们和流行病学家吵成一团，至今不休。

该听谁的

那作为普通读者，该听谁的？该不该做这个乳腺钼靶检查？

乳腺癌的危险因素分两类。

一类是你无法改变的，如性别、年龄、遗传、家族史、乳腺组织致密度、特异的乳腺增生、月经过早（初潮早于12岁）、绝经过晚（晚于55岁）、胸部受放射（比如因为其他疾病接受大剂量的放射）；

另一类是可以改变的，如生育年龄（没有生育过的，第一胎晚于30岁的）、绝经后长期接受雌激素治疗的、喂奶（哺乳过的女性风险要低于从未哺乳的）、喝酒、肥胖、缺乏运动等等。

为了早期发现乳腺癌，文首强调的几点必须记住。最简单也是个人可以做到的是：自检。每天洗澡的时候，用手检查乳房，如果发现异常肿块，及时就诊。虽然有这些争议，但是研究是研究，科学进步的道路上有争议是再正常不过的现象，这样才能渐渐去伪存真，得出合理科学的结论。那么，在没有各权威医疗机构达成足以改变之前的建议的共识的时候，当然还是应该遵照目前的建议，因为目前的建议是基于目前为止最为可靠，也被医学研究者们广泛接受的结论。那就是，40岁以前，如有条件，至少每3年接受一次专科医生检查。40岁以后，建议最好每年接受体检，并做乳腺钼靶X线检查。这能最大限度地早期发现肿瘤，及时就医，就能得到最佳的治疗效果，提高生存率。（作者系科学作家，东京大学医学博士）

原始出处：

Anthony B Miller, Claus Wall, Cornelia J Baines, Ping Sun, Teresa To, Steven A Narod. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ, 11 February 2014; doi: 10.1136/bmj.g366【原文下载】

Mette Kalager. Too much mammography. BMJ, 11 February 2014; doi:10.1136/bmj.g1403

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