新生儿的隐匿杀手：B族链球菌
2024-03-29 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海
新生儿感染GBS具有病死率、致残率高的特点，不但严重危害新生儿的健康，而且对家庭和社会造成沉重的经济负担。本文我们通过一个病例来学习一下GBS的治疗和预防。
无乳链球菌，又名B族链球菌（group B streptococcus，GBS），是一种兼性厌氧的革兰阳性球菌，可间断性、一过性或持续性定植于消化道和生殖道。一般健康人群并不致病，孕妇带菌率约15%～35%，如孕期感染可发生绒毛膜羊膜炎，导致流产、胎膜早破及宫内感染，其中50%在分娩过程中会传递给新生儿。新生儿感染GBS具有病死率、致残率高的特点，不但严重危害新生儿的健康，而且对家庭和社会造成沉重的经济负担。下面我们通过一个病例来学习一下GBS的治疗和预防。
病例
孕妇，29 岁，因“孕足月，下腹痛伴阴道流液4 h”入院。入院时体温正常，羊水清，阴道分泌物无臭味，产程进展尚顺利，宫口开3.0 cm因活跃期停滞给缩宫素加强宫缩效果好，第1产程16 h，第2产程2 h 45 min。新生儿出生评分好，产后18 h新生儿出现恶心、呕吐、哭吵、烦躁，转NICU治疗。
患儿体检：体温38.5 ℃，心率180次/min，呼吸55次/min，血压110/70 mmHg，头围39 cm，精神萎靡，反应差，面色稍紫绀，前囟饱满，张力大，骨缝裂开，双瞳孔等大等圆，光反射存在，颈抵抗，双肺无啰音，心音尚有力，无杂音，腹软，肝肋下，脾肋下，四肢肌张力高，原始反射未引出，双侧巴氏征自发阳性。
实验室检查：血常规白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞59%，淋巴细胞28%，血小板计数185×109/L，C反应蛋白99 g/L，肝功能、肾功能、心肌酶、电解质正常，脑脊液常规为无色透明，潘氏试验阳性，有核细胞计数390×106/L，多个核细胞94%，蛋白1 008 mg/L，葡萄糖0.78 mmol/L，氯化物105.7 mmol/L，血培养为革兰氏阳性球菌，为GBS，脑脊液培养为GBS阳性，药敏试验示敏感，胸片示无异常，头颅CT未见异常。
入院诊断“化脓性脑膜炎、败血症 ”明确，予万古霉素针联合头孢曲松针治疗1 个月，治疗半月复查血培养阴性，脑脊液正常，产妇因新生儿感染GBS予产后阴道分泌物溶血性链球菌培养发现GBS感染。患儿出院时未发现明显神经系统后遗症。
01 新生儿感染GBS的临床分型
根据新生儿或婴儿感染GBS的时间分为早发型GBS感染（GBS-EOD）和晚发型GBS感染（GBS-LOD）：
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早发型多在出生7 d内发病，主要发生于产后12~48 h，常见菌型为I、I、II型，病原菌来自于母亲感染或泌尿生殖道系统定植，母婴垂直传播为主，主要表现为肺炎和败血症。早发型的危险因素主要是分娩时母体存在阴道-直肠GBS定植，其他包括早产、极低出生体重儿、破膜时间长、宫内感染、母亲低龄及黑色人种等。有研究显示，母体阴道-直肠GBS菌落计数高、GBS菌尿及既往有新生儿GBS-EOD史的孕产妇，是导致新生儿发生早发型GBS感染的高危因素。
表：60 例 GBS 阳性患儿的临床特征与疾病类型
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晚发型多发生于产后7 d至3个月，发生率为0.032%，主要表现为新生儿/婴儿菌血症、脑膜炎、肺炎或器官软组织感染。致病的GBS来源于母体水平传播、院内感染或社区感染。
02 GBS的治疗
在这项病例中，该母亲有胎膜早破及第2 产程延长病史，新生儿在产后18 h发病，为早发型，感染比较严重，万古霉素治疗效果好，但仍需继续随诊及时发现神经系统后遗症。
在治疗早发型GBS感染，青霉素是首选药物。GBS 对抗生素的耐药性研究显示：GBS 对青霉素或者氨苄西林、头孢菌素类、万古霉素高度敏感，3.8%~21.2%的新生儿对乙酰红霉素耐药，2.7%~20.0%的新生儿对克林霉素耐药。对青霉素轻度过敏者选用头孢唑啉，严重过敏者选用克林霉素，如果对克林霉素耐药则选用万古霉素。目前的干预手段并不能预防晚发型GBS感染的发生。产程中应用抗生素可使晚发型症状延迟出现，并减轻症状。
出生后任何有败血症症状的新生儿，都应该对其进行评估，进行血培养检查、血常规中白细胞及血小板的计数。如果能够耐受腰椎穿刺，则行脑脊液培养。若有呼吸症状的新生儿予胸片检查，在评估期间对其进行治疗。
此外，针对GBS阳性或有风险因素的孕妇，2021年中华医学会围产医学分会发布的《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》建议，孕 35~37 周 GBS 筛查为阳性的孕妇，或既往有新生儿 GBS 病史者，或此次孕期患GBS菌尿者，在发生胎膜早破或进入产程后，建议针对GBS预防性使用抗生素。
产时针对GBS预防性应用抗生素的首选方案是静脉输注青霉素。若既往青霉素过敏者此次未行青霉素皮试，根据既往过敏表现，发生严重过敏反应的风险较低时选用头孢唑林，发生严重过敏反应的风险较高时，可在药敏试验显示GBS菌株对克林霉素敏感时选用克林霉素，否则静脉用万古霉素是唯一有效的抗生素选择。
03 GBS的筛查
由于人们对该疾病认识不够、重视不够，孕妇孕期未行GBS筛查，致临产及胎膜破裂后未行抗生素预防治疗。妊娠期 GBS 定植是一个不容忽视的问题。对孕妇进行 GBS 定植筛查，围产期预防性使用抗生素，能够显著减少母婴侵袭性 GBS 病发生率，改善母儿结局。2010年美国疾病预防控制中心修订的《围产期GBS预防指南》，要求所有妊娠妇女在孕35～37周时均进行阴道和直肠的GBS筛检，取阴道下三分之一和肛门直肠分泌物，存放于4 ℃运送培养，24 h内接种，选择性增菌汤能明显提高检出率。
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对于产前未行GBS筛查者，产时可选择阴道和肛门直肠取样行PCR快速检测。阳性者在产程开始或胎膜破裂时即使用抗生素治疗。筛查阳性者如在临产前或破膜前选择性剖宫产则不需要使用抗生素治疗。
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对于无GBS培养结果，但有胎龄小于37周、胎膜早破、产前发热的孕妇在产程中需预防性应用抗生素。
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GBS菌尿孕妇及曾经分娩孩子罹患GBS感染的孕妇，不必在35～37周进行培养，需直接在产程中预防应用抗生素。值得注意的是，预防性治疗需在分娩期4 h以上应用抗生素才有效。
综上，近年来，对新生儿早期 GBS 感染的预防策略不断被完善，GBS 感染的发生率逐渐下降，但仍然有许多的挑战，对早产儿的预防策略及高度过敏产妇的预防策略仍有待进一步完善，对母亲没有 GBS 感染但新生儿有早期 GBS 感染的原因尚需进一步探讨。目前，安全有效的疫苗正在被研发以预防成人和婴儿的GBS感染。
参考资料
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4，中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组.预防围产期B族链球菌病(中国)专家共识[J].中华围产医学杂志, 2021, 24(8):6.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20210716-00638.
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