急性胸痛的诊断和处理，相见恨晚的优质干货！
2019-03-10 黄伟光 神经医学社区
急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。
急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。
另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。
胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早期识别胸痛，找出病因，具有重要意义。
胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）以及危险性评估等。
图 胸痛诊断
胸痛问诊要点包括以下几点：
1、疼痛部位、放射痛？
2、疼痛性质；
3、诱发疼痛的因素；
4、疼痛时限；
5、疼痛缓解因素；
6、疼痛伴随症状。
发病年龄
疼痛的性质
接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛还是压榨样疼痛都非常的重要。
疼痛发生的部位
?疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。
?胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔疾病等。一侧的胸?痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。
?后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。
?放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。
发病缓急
胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。
疼痛的时限
瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。
伴随症状的评估
胸痛伴苍白，大汗，血压下降或休克见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞，支气管肺癌。胸痛伴发热见于肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如急性心梗、非栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿。胸痛伴吞咽困难见于食道疾病。胸痛伴叹气，焦虑或抑郁见于功能性胸痛。
体格检查要点包括生命体征，皮肤、颈部、胸廓、肺部、心脏、腹部以及下肢等。此外还需要必要的辅助检查包括血常规、大便潜血、心肌酶学、心电图、X-ray、肌钙蛋白、腹部B超、心脏超声、主动脉螺旋CT、动脉血气、冠脉造影等。
心电图对鉴别胸痛有着极其重要的作用
心电图对心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗塞分别有特异性的表现。另外，X线检查（常规，CT，MR）可以看到肺部炎症，肺梗塞，急性气胸，肺及胸膜肿瘤，大动脉夹层和心影大小及心脏搏动等情况。此外，化验检查包括血，尿，便常规；CK，CK-MB，TnT以及其他血气分析，电解质，血糖，肝肾功能等也是必要的。
图 急性胸痛辅助检查的顺序
急性胸痛的处理原则
首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。
急诊常见的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸和食道破裂等。
多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。
ACS的急诊处理流程
所有医院和医疗救急系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：
?首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。
?首次医疗接触到实施再灌注的时间，溶栓小于30分钟，直接PCI小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则小于60分钟。
确立STEMI诊断的主要依据
?梗死性心绞痛的特点：程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解；
?ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心电图ST-T动态演变：T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波；
?心肌坏死标志物水平升高：CK-MB、cTnI/T超过正常上限2倍。
值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2 h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断。
需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。
STEMI鉴别诊断
STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。
主动脉夹层
①常有高血压病史；
②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；
③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；
④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；
⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。
急性肺栓塞
①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；
②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；
③常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音；“两快一低”：呼吸频率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、血压降低；
④D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；
⑤无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；
⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。
心绞痛
主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间（＞20 min）、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心梗可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。
早期复极综合征
一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。
STEMI的急诊处理
阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管使用硝酸甘油10mg静滴，除外血压小于90/60 mmHg 或右心梗。抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg嚼服。尽快转运至可行PCI的医院90分钟内。如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
图 STEMI患者急救流程
不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，腓栓塞等。
主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭。突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA，MRI或造影检查。
图 主动脉夹层急诊处理
腓栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQIITIII，血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。可进行溶栓，抗凝，扩容等。
经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力血异常，请按UA/NSTEMI流程处理。
如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心梗或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验或者冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天，胸痛复发重新评估。
图 急诊胸痛处理流程图
小知识：问&答
问：在急诊时如何快速识别、筛选高危的胸痛患者？有没有什么诀窍？
答：如果对于急诊的时候，这种病人就来得非常急了，其实心电图还是一个首选，优势就是快，抽血还要等结果，做CT、做拍片也是。
血管疾病在急诊里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病来就诊的患者，因此病人一来，心电图其实是很重要的一个检查项目，如果有经验的话很快就可以识别出来，特别你第一个心电图没问题，好像变化不大，再隔10分钟，你不要等得太久，半小时一小时，等10分钟，如果真的怀疑心梗的病人，会有一个动态的变化，这一点是鉴别诊断非常重要。
问：急性胸痛患者怀疑是ACS,但首次检查心肌标志物不高！能否按 ACS 处理呢！
答：如果这种急性胸痛高度怀疑的话还是要按常规处理，不能等那个心肌酶，特别是抬高心梗或者是压得很低的心电图，如果抬得很高，几分钟或者10分钟再加上心电图有变化，抬得更高是很容易确诊，心电图就可以确诊了，就是说有动态变化，刚来的时候，病人的起病很早，肌钙蛋白可以不高，这个时候我们就按这个流程进行冠脉的处理了。
一定不要耽误，一耽误的话，有时候真的耽误了再发展到脑梗死，病人很有可能就救不过来了，所以必须尽快处理。
问：胸疼急性发作的时候无法进行辅助检查怎么办。
答：这个在临床上也是比较常见的，如果痛得很厉害，我们辅助检查包括很多种，包括一个心电图，最简单的，一个胸片，抽血化验，而且CT或者刚才说的冠脉造影等等，有时候病人躺着痛，一般简单的心电图应该能做吧，这个一般还是很方便的。
一个图一分钟不到，都可以把它结果都拿到手，这个时候对于我们鉴别诊断真的就是急性的或者是有没有一些致命的一些心脏的问题就非常重要的一个效果，如果是大型的检查，看看一下子做不了，那些抽血应该也可以的，配合得到，如果把心电图、抽血这两项都做了，很多疾病基本都能够鉴别出来，对我们应该有帮助。
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