三叉神经痛不同手术方式治疗的临床应用比较及推荐

三叉神经痛（trigeminal neuralgia）常被称为『天下第一痛』，凸显了其疼痛的剧烈程度及对患者身心健康的严重折磨，但随着对疼痛机制的了解、医疗技术的进步、疼痛学科的发展，临床上已有越来越多的方法来解决、至少有效缓解这一疼痛顽疾。

当药物治疗效果不满意或药物不良反应不能耐受时，手术治疗（经皮微创介入治疗、开放手术治疗）能给患者带来较好的疼痛缓解和功能改善。

常用的手术方式有以下4种：射频切断术（radiofrequencyrhizotomy, RFR）、球囊扩张（压迫）术（percutaneousballoon compression, PBC）、伽 马 刀 切 断 术（gamma knife rhizotomy, GKR）、微血管减压术（microvascular decompression, MVD），不同方式临床获益略有差异，同时也存在各自的不足。另外一种经皮微创介入手术方式甘油注射术的耐久性和初始响应率较低，本文不做讨论。

RFR 是经皮穿刺将射频针引导至半月神经节选择性对三叉神经不同分支进行标准射频毁损治疗。此法治疗三叉神经痛的优点为创伤小、恢复快、可重复进行治疗，适用于高龄、合并器质性疾病、体质差的患者，多数在局部麻醉下即可实施。但患者术中疼痛明显，血压、心率波动较大，远期复发率较高，针对第一支疼痛患者的射频治疗存在角膜溃疡的风险。

PBC 是经皮穿刺将球囊置入麦克尔（Meckel）腔内，注射造影剂机械性压迫半月神经节进行三叉神经痛治疗。

此法具有创伤小、恢复快，术后即刻镇痛，可重复进行治疗等优点，且对第一支疼痛有较好、安全的治疗效果，全麻下实施手术患者舒适安全，远期复发率低，术后的麻木异感多能消失。

除出现『梨形球囊』作为手术成功的金标准外，“梨形球囊”的压力大小、压迫时间等尚无明确金标准，多与术者临床经验密切相关，尚需进一步确定个体化治疗的最优临床标准。

GKR 是使用立体定向技术对半月神经节进行钴‐60 放射性治疗，此法也是毁损性治疗手段之一。

与 RFR、PBC 相比，基本无创伤，可在门诊进行治疗，疗效较好，可重复治疗，但平均起效时间比 RFR 和PBC 晚。并发症主要包括面部感觉异常和第一支支配区域麻木、脑干放射性损伤等，调节照射剂量大小对治疗效果有较大影响。

MVD 是开颅后暴露三叉神经根部和压迫三叉神经的“责任血管”，使用棉片将“责任血管”垫起进行减压，有广泛接受的病因学支持。

此法是一种非毁损性但创伤性大的手术方式，患者即刻满意度高，术后面部麻木、咀嚼无力等并发症发生率低，复发率低。

但患者需承受开颅风险、治疗费用较高、再次手术风险大，高龄体弱且共病较多的患者有较高风险。

总结临床研究的随访结果，可以公平地说 ，MVD、PBC 和 RFR 均可以在术后立 即解疼痛 ，GKR 显效略慢，但长期结果相似，所有技术在术后5～10 年内至少有 25% 的复发率。临床治疗策略的最后确定需依赖各相关学科的诊疗特色以及术者本身技术优势。

在考虑到三叉神经痛患者接受不同治疗手段的手术难易程度、疼痛术后即刻缓解率、长期缓解率、医疗成本‐效益比等多个侧面后，由表 1 显示可知经皮穿刺的 RFR 和 PBC 具有较好的临床优势，PBC 远期疗效和对设备需求方面较 RFR 更有优势，建议PBC 是治疗三叉神经痛的第一选择。

对于经皮各种方法治疗失败或从解剖学考虑有解除三叉神经压迫的合理适应证，可考虑 MVD。但无论哪种方法都难以避免复发，看来彻底治愈三叉神经痛还需要很长时间的临床探索。

参考文献

[1]马柯,马冰洁.三叉神经痛不同手术方式治疗的临床应用比较及推荐[J].中华疼痛学杂志,2022, Vol.18, No.1：1-2.