白癜风的光电治疗思考

白癜风是一种原发性的、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症，其特征是黑色素细胞选择性缺失，进而导致该区域皮肤色素脱失。白癜风现已明确被归类为自身免疫性疾病，与遗传、环境因素、代谢、氧化应激和细胞分离异常有关。 

据报道，男女和所有种族的患病率均为人口的1％~2％。此外，白癜风对患者的自尊和社会生活有着重大影响，且不同程度地降低患者生活质量。多项研究表明，糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、光疗等均能取得明显的临床疗效，特别是近20年兴起的308nm准分子激光以及近15年兴起的点阵激光治疗白癜风，给白癜风提供了新型的治疗技术，丰富了白癜风的治疗手段。

一 白癜风光电治疗现状

1、光化学疗法： 

光化学疗法是指口服或外用光敏剂后照射紫外线治疗疾病的方法。最古老的光化学疗法为PU-UV，1947年科学家们从Ammi Majus Linn花中分离出8-甲氧基补骨脂素(8-MOP)和5-甲氧基补骨脂素，经摄入后暴露于UVA(320~400nm)可至白癜风区域形成色素沉着。1974年，Thoms B.Fitzpatrick和John Parrish创建了PUVA一词，以命名这种治疗模式。PUVA光疗虽然有效，但在白癜风治疗方面具有局限性和不可忽视的不良反应，如：光毒性作用、胃肠部不适、致皮肤肿瘤的风险等。现临床上已被窄谱中波紫外线(NB-UVB)或308nm准分子激光替代。 

2、窄谱中波紫外线： 

窄谱中波紫外线(NB-UVB，峰值波长311~313nm)，主要为抑制局部T淋巴细胞，并通过刺激黑素细胞的增殖和迁移，导致色素沉着。NB-UVB的免疫抑制作用减少了自身免疫性黑素细胞的破坏，还可诱导T细胞凋亡，下调炎性细胞因子、上调白细胞介素(IL)-10，从而诱导调节性T细胞、促进Th17/Tregs平衡。经NB-UVB治疗后，患者酪氨酸蛋白(Tyr)、酪氨酸相关蛋白1(Tyrp1) 、酪氨酸相关蛋白2(Tyrp2)基因表达增加，从而刺激黑色素合成。NB-UVB也可提高25-羟基维生素D水平，而维生素D在白癜风色素沉着中发挥着重要作用。此外，NB-UVB耗尽表皮朗格汉斯细胞，从而减少抗原呈递。患者血清中的硒、锌含量均下降，Cu/Zn比率身高，抗氧化剂含量下降。这些变化均影响着白癜风患者体内的免疫反应，间接促进皮肤表面复色。

2013年日本治疗指南和欧洲治疗指南都将NB-UVB作为成人白癜风的一线治疗。全球白癜风基金会曾于2017年发布专家关于白癜风NB-UVB治疗的建议，NB-UVB推荐治疗频次为每周2~3次，初始剂量为200mJ/cm2，在没有红斑的情况下剂量增加10％至20％，如果出现鲜红色红斑，应坚持治疗直至红斑消退。一些患者可能经NB-UVB照射治疗72次后才有反应，所以应避免提前停药。一般35.7％的患者在治疗12个月后可达75％的色素沉着，周期较长，需在治疗前告知患者，帮助患者建立正确预期。NB-UVB联合局部钙调神经磷酸酶抑制剂疗效优于单用NB-UVB，故光疗常与其他药物联合治疗以取得最大疗效。

3、308nm准分子激光： 

1997年NB-UVB的一种亚型准分子激光(UVB-308nm)被引入治疗银屑病后，现被广泛用于治疗白癜风。其作用机制与NB-UVB类似，且更能诱导T细胞凋亡，为目前诱导淋巴细胞DNA损伤最有效波长，且所需剂量小于NB-UVB。研究表明，随着308nm照射剂量的增加，Wnt3α和β-catenin的表达也增加，从而促进MTTF的上调以及黑色素的合成。

308nm与其他类型的光电治疗相比，由于其激光高能量、靶向性等特性，照射剂量低、疗程较短、可不损害周围健康的皮肤，副作用小，已报道的不良反应有轻度至重度红斑，偶见水疱和瘙痒。此后，众多研究表明308nm准分子激光治疗白癜风有着不错的疗效，每周低能量(50~220mJ/cm2)治疗1~3次，持续6个月，白癜风出现色素沉着区域可达(57％~100%)，对于某些特殊时期的白癜风更是有着不错的疗效，比如节段型白癜风(SV)早期。

不同肤色类型，308nm准分子激光疗效有所差异，深色皮肤患者(III-VI型)较浅肤色患者(I-II型)疗效更佳，不同的皮肤区域对紫外线的反应亦有差别，与抗紫外线区域(膝盖、肘部、手腕、手、脚踝和脚)相比，紫外线敏感区域(面部、颈部、背部、胸部和手臂)疗效更好些，尤其面颈部为高度反应区。研究表明，所有紫外线敏感区域的反应基本相同，抗紫外线区域中，膝盖、肘部和手腕的反应明显好于手、脚踝和脚。此外，研究表明治疗最终效果更多的是取决于照射治疗次数，而非每周的治疗频率，且308nm准分子激光治疗需达的累积剂量低于NB-UVB。 

相较于单一疗法，308nm准分子激光联合局部应用钙调神经磷酸酶抑制剂有更好的疗效。尤其在紫外线不敏感区，联合治疗更是优于单一照光治疗。他克莫司联合308nm准分子激光治疗白癜风具有明显的协同作用，这与他克莫司可保护黑色素细胞免受T淋巴细胞的攻击，并促进黑色素的产生和黑色素细胞的迁移，还可保护皮肤免受紫外线损伤，通过抑制早期炎症过程帮助预防紫外线相关红斑，提高皮肤的耐受性有关。而维生素D3衍生物或糖皮质激素类外用联合308nm准分子激光的疗效目前证据尚不充足。 

4、CO2点阵激光治疗： 

CO2点阵激光现常与其他疗法联合治疗白癜风，其作用机制与激光治疗即刻产生的组织收缩导致白癜风皮疹面积的缩小，创面愈合过程中分泌的细胞因子及生长因子刺激黑色素细胞分裂增殖，和促进紫外线、外用药经表皮渗透有关。研究表明，经过点阵激光后，热损伤触发了伤口愈合的过程和一系列生化反应，这些反应可以促进局部毛细血管增殖，增加乳头层的血液供应，并促进色素的产生。

Chiu等对CO2点阵激光对于白癜风治疗疗效进行了回顾性总结和meta分析后发现，CO2点阵激光联合其他疗法治疗白癜风疗效佳、不良反应少，可作为白癜风患者的辅助治疗选择。 

二 白癜风的光电治疗选择 

临床实践过程中，白癜风的光电治疗是非常重要的治疗手段，建议皮肤科临床充分发挥光电治疗技术的优势：

①针对光疗开始的时间选择上，有研究表明白癜风病程越短治疗效果越好，即越早开始激光干预疗效越好，白癜风早期色素尚未完全缺失阶段，激光能够快速激活黑素细胞，加快白斑复色过程；进展期也可以使用靶向治疗的308nm准分子激光治疗，注意避免正常皮肤照光即可； 

②治疗设备的推荐顺序：如果是小面积白斑，建议308nm准分子激光治疗，减少正常皮肤非必要暴露在光照下的面积，必要时联合点阵CO2激光+外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂；如果是较大面积白斑，可以联合UVB加点阵激光+外用药物，当然稳定期的首选应该是表皮移植； 

③关于治疗间隔，308nm准分子激光一般建议1~2周1次，最快可1周2次，待照射后红斑消退后再做下一次治疗，不建议每天或隔天照射1次；如联合点阵激光，可2~4周1次； 

④治疗方案的选择方面，已有众多研究人员发现，与单独光电治疗相比，联合治疗在促进白癜风皮疹区域复色方面更有效。所以，强调联合治疗的原则，不建议只光电治疗，推荐将光电治疗与外用药物相联合，尤其紫外线不敏感部位，联合治疗明显由于单光疗； 

⑤关于308nm准分子激光或UVB治疗一段时间后进入瓶颈期，建议暂停光疗2~3个月，然后再照光；超过30次光疗效果欠佳，建议更换治疗方式，例如考虑表皮移植术； 

⑥光疗的起始剂量，建议最好做MED测试，大多数研究人员认为，照光部位经照光后出现轻度红斑为稳定剂量，光疗后反应并不是越红越好，照射后不红也有治疗效果；不要盲目追求剂量不断增加； 

⑦光疗不良反应的处理方面，根据全球白癜风基金会光疗专家的共识，若光疗后局部红肿反应加重，可外涂中强效激素药膏3~7d调节免疫反应；若局部出现水疱，水疱直径较小，可外涂美宝湿润烧伤膏自行吸收，大直径水疱建议尽早抽吸避免瘢痕形成。 

三 小结 

白癜风的光疗有明确的机制可以让白癜风的色素再生，光疗没有药物的肝肾毒性，临床应重视光电治疗在白癜风治疗中的地位，充分发挥光电设备的优势，提高白癜风的疗效和患者的满意度。

参考文献：

1.毛翎羽,刘华绪.白癜风的光电治疗思考[J].皮肤科学通报,2023,12(40):699-703.

2.Bergqvist C,Ezzedine K.VItiligo:A Review[J].Dermatology,2020,236(6):571-592.

3.Ezzedine K,Lim HW,Suzuki T,etal.Revised classification/no-menclature of vitiligo and related issues:the vitiligo global issues consensus conference[J].Pigment Cell Res,2012,25(3):1-3.

4.其他文献略。