不同基础窦卵泡患者，拮抗剂和PPOS方案哪个活产率高？

在辅助生殖技术中，控制性促排卵（COH）是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗成功的关键，旨在实现多卵泡发育，以获得移植高潜力胚胎的机会，进而提高活产率。而基础窦卵泡数（AFC）作为女性卵巢中成熟卵泡的前体，对于判断卵泡池中剩余卵泡数量具有较高的应用价值，是进行IVF前评价卵巢储备首选及简便的检查方法。

目前，促性腺激素释放激素拮抗剂方案作为常规促排卵方案，已成为全球绝大多数辅助生殖中心的主流方案，具有灵活性高、促性腺激素用量少及刺激时间短等特点，但存在卵泡发育同步性不佳的问题，这可能导致其获卵数减少。2015年，匡延平等提出了高孕激素状态下促排卵方案（PPOS），可在不影响卵母细胞质量的情况下有效抑制早发性黄体生成素（LH）峰、降低OHSS发生率，而且具有用药方便经济的优势，但该方案使子宫内膜移植窗前移，子宫内膜与胚胎发育不同步，需行全胚冷冻。

既往关于此两种促排卵方案疗效的对比大多数集中在高龄低反应及多囊卵巢综合征的人群，尚未见在全年龄段及不同卵巢储备人群中的研究。本文以每取卵周期累积活产率为评价指标，旨在探讨拮抗剂方案和PPOS方案在全年龄段不同卵巢储备患者中的疗效，以期为IVF-ET患者促排卵方案的选择提供参考。

结  果

本研究初始纳入患者3 752 例，其中采用PPOS方案治疗的患者843例，采用拮抗剂方案治疗的患者2 909 例。PPOS组和拮抗剂组各有31.24%和32.94%的患者因本周期尚有剩余胚胎未移植且没有达到活产被排除在本研究之外，经PSM后，最终PPOS方案组和拮抗剂方案组各698名患者纳入分析。

一、匹配前后两组促排卵方案患者的一般情况比较

匹配前，两组患者的年龄、体质量指数（BMI）、不孕类型、不孕病因、不孕年限、取卵次数、基础卵泡刺激素（FSH）、AFC和受精方式构成比等差异均有统计学意义（P<0.05）。采用PSM法将两组患者在不同AFC水平下按照上述9个变量进行1:1匹配后，最终共有1 378例患者纳入分析（PPOS方案组与拮抗剂方案组各698例），在不同AFC水平中两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

（表1）

二、两种促排卵方案临床与实验室指标的比较

在AFC≤5的患者中，拮抗剂方案组的Gn启动量、Gn天数、Gn总量、获卵数、可利用胚胎数显著高于PPOS方案组（P均＜0.05），周期取消率则显著低于PPOS方案组，其他指标两组间比较差异均无统计学差异（P均 >0.05）；在6≤AFC≤15患者中，拮抗剂方案组的Gn启动量和扳机日E2水平显著低于PPOS方案组（P＜0.05），其他指标两组间比较差异均无统计学差异（P均 >0.05）；在AFC≥16患者中，拮抗剂方案组的Gn启动量、Gn总量、扳机日E2水平、成熟卵母细胞数、可利用胚胎数显著低于PPOS方案（P＜0.05），其他指标两组间比较差异均无统计学差异（P均 >0.05）（表2、表3）。

（表2，表3）

三、两种促排卵方案治疗结局的比较

在AFC≤5患者中，PPOS方案组共进行491个FET周期，拮抗剂方案组新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植共进行552个周期，两组方案的妊娠结局均无统计学差异（P均>0.05）；在6≤AFC≤15患者中，PPOS方案组共进行147个FET周期，拮抗剂方案组新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植共进行136个周期，两组方案的妊娠结局均无统计学差异（P均>0.05）；在AFC≥16患者中，PPOS方案组共进行129个FET周期，拮抗剂方案组新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植共进行91个周期，拮抗剂方案组的每移植周期临床妊娠率显著高于PPOS组（27.47% vs. 16.28%)，而两组方案每移植周期的种植率、流产率、、活产率及累积HCG阳性率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率的妊娠结局中均无统计学差异（P均>0.05）（表4）。

（表4）

四、影响累积活产率的多因素Logistics回归分析

女方年龄、取卵次数、AFC、体质量指数、不孕年限、基础FSH水平、不孕类型、授精方式、卵巢刺激方案、Gn启动量、Gn总量和使用天数、获卵数及可利用胚胎数分别进行单因素Logistics回归分析，将其中有统计学或临床意义的指标（女方年龄、取卵次数、AFC、基础FSH水平、不孕类型、卵巢刺激方案、获卵数及可利用胚胎数）纳入多因素Logistics回归分析，校正混杂因素后发现拮抗剂方案组和PPOS方案组的每取卵周期累积活产率无统计学差异；而年龄、取卵次数、基础FSH水平和可利用胚胎数均是累积活产率的独立影响因素（均P<0.05）。

（表5）

讨  论

既往多项回顾性研究评估PPOS方案和拮抗剂方案在符合卵巢低反应诊断标准的患者和多囊卵巢综合征患者中的临床应用效果对比，不同的研究在妊娠结局方面存在差异，本研究旨在探讨全年龄段不同卵巢储备功能患者中此两种卵巢促排卵方案妊娠结局的对比，结果显示拮抗剂方案组和PPOS方案组的累积活产率无明显差异，使用多因素Logistics回归分析调整混杂因素后，此两组促排卵方案及不同AFC水平下的累积活产率仍无统计学差异，而年龄、取卵次数、基础FSH水平和可利用胚胎数均是累积活产率的显著影响因素。

这反映卵母细胞质量较卵母细胞数量在评估活产率方面更为重要，这与既往的研究结果相一致，表明女性年龄是IVF治疗中活产的主要预测因素，随着女性年龄的增加，卵母细胞染色体异常及出现非整倍体胚胎的几率也不断增加。

在促排卵过程中，LH过高或出现早发LH峰会使卵泡过早的黄素化，导致卵母细胞质量受损或提前排卵，影响胚胎发育潜能及妊娠率低下，因此如何有效的抑制早发LH峰是促排卵过程中的重点。

GnRH-a能竞争性与GnRH受体结合抑制垂体分泌促性腺激素，可迅速抑制多卵泡发育导致的LH峰,避免提前排卵，PPOS方案中的外源性孕激素可通过阻断雌激素的正反馈来抑制下丘脑-垂体-卵巢轴分泌促性腺激素，进而有效抑制早发性LH峰，本研究表明两种方案对LH峰的抑制作用并无统计学差异。

在卵巢储备功能低下的人群中，PPOS方案组的周期取消率高于拮抗剂方案组，主要差异体现在无可用胚胎方面，这与之前对多囊卵巢综合征患者进行的研究报告一致，但与其他研究结果相矛盾，如Huang等人发表的一项研究报告称，与接受GnRH拮抗剂方案的女性相比，接受PPOS方案的女性周期取消率较低，这可能与纳入研究的标准不同相关，此外本研究中拮抗剂方案组的获卵数要高于PPOS组，尽管无统计学差异，也可减少周期取消的风险。

由于本研究为回顾性研究，为避免混杂因素对研究结果的影响，本研究首先采用PSM方法以患者的9项基本临床特性按照1:1样本量进行组间匹配，使两组患者的基本特征具有可比性，且通过多因素Logistics回归分析校正混杂因素，但仍无法完全避免回顾性研究的自身局限性，因此我们的研究结论依然需要多中心RCT研究来进一步验证。

此外，本研究仅纳入达到活产或未活产并用完所有可利用胚胎的患者，虽然此方法可以反映出实际每取卵周期累积活产率，但无法获知没有达到活产且有剩余胚胎患者的最终结局，可能会造成选择偏倚，即本研究纳入的患者比排除的患者基础条件差，这可能是导致本研究中整体获卵数和妊娠率偏低，而流产率偏高的直接原因，接下来需扩大样本量及延长随访时间进一步研究。

由于本研究以促排卵开始为纳入患者的起点，在治疗过程中由于任何原因导致的无可用胚胎（包括：社会因素、无主导卵泡发育、取卵术前排卵、未获卵和受精后无可移植胚胎）者，均计入取消周期中，因此周期取消率较既往研究略高，这在以往的研究中并未提及，但却最能反应出促排方案的真实效能。

此外，由于PPOS方案使子宫内膜移植窗前移，子宫内膜和胚胎发育不同步，需行全胚冷冻政策，这将会导致其达活产时间（TTLB）长于拮抗剂方案；且胚胎冷冻同时增加整个辅助生殖技术的费用，因此PPOS方案在不同卵巢储备功能患者中是否更加具有经济效益仍需进一步讨论。

综上所述，在卵巢储备功能相同的情况下，拮抗剂方案和PPOS方案的每取卵周期累积活产率相当，年龄仍是影响IVF/ICSI治疗中妊娠结局的主要预测因素。

文章来源：孙子莉，郑锦霞，陈虹，等.不同AFC分层下应用PPOS和拮抗剂方案的每周期累积活产率比较：一项倾向性评分匹配研究[J].生殖医学杂志，2023,32(9):1312-1320.