房水引流装置植入术

房水引流装置植入术

　　房水引流装置植入术是一种眼外滤过术。它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型：①经角巩膜缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包绕房水引流装置的外口，手术容易失败。②将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房引流到脉络膜上腔。由于手术操作困难，容易发生前房出血，已很少应用。③经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。经过近三十年的临床应用和改进，疗效不断提高，并发症逐渐减少，已得到广泛应用。本文介绍这种类型的房水引流装置植入术。

　　[适应证]

　　主要适用于难治性青光眼，例如新生血管性青光眼和巩膜环扎术后继发性青光眼的首次手术，手术治疗失败过的先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼和其他类型的青光眼。

　　[术前准备和麻醉]

　　与小梁切除术中介绍的相同。

　　常用的房水引流装置有以下几种：

　　1.Molteno房水引流装置　由一外径为0.63mm、内径为0.33mm的硅胶管和直径为13mm的聚丙烯盘组成。硅胶管内无阀门。盘呈一曲面，适合于巩膜外表面的形状。盘的边缘有一硬边，厚度为0.7mm。有单盘和双盘的两种，根据需要控制的眼压水平而选用（图1）。

图1	图2

　　2.Ahmed青光眼房水引流阀　由一Silastic管联结于椭圆形聚丙烯板所组成。聚丙烯板的前表面积为184mm²（13mm×16mm）。阀门由两片对压力敏感的对向放置的Silastic膜组成。当眼压为8～12mmHg时，阀门开放，允许房水外流（图2）。

　　3.Baerveldt房水引流装置　由一内径为0.3mm的硅胶管联结于一厚度为1mm的含钡的高分子材料薄板组成。薄板的表面积有200mm²（20mm×13）、350mm²（32mm×14mm）和500mm²（36mm×17.5mm）的三种（图3）。

图3	图4

　　4.Krupin房水引流阀盘　由一内径为0.38mm的Silastic管联结于厚度为1.75mm、大小为13mm×18mm硅胶薄板组成。管内装有单向的对压力敏感的裂隙状阀。当眼压高于11mmHg时阀门开放，眼压低于9mmHg时阀门关闭（图4）。

　　[手术步骤]

　　各种房水引流装置植入方法大致相同，以下以Molteno单盘房水引流装置为代表来叙述。

图5	图6

　　1.做球结膜瓣　手术部位一般选择于颞上象限，也可选择于鼻上象限。置开睑器后，于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜，做以穹隆部为基底的球结膜瓣，并于切口的两端（12点与3点或9点位置）向穹隆部做松解切开（图5）。向穹隆部做钝性分离，充分烧灼止血（图6）。

　　2.用斜视钩分离上直肌和外直肌，将4-0丝线穿过肌腱，作为牵引线。将牵引线向下方牵拉，充分暴露手术部位（图7）。

图7	图8

　　3.固定房水悼念装置　将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为9～10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝两针固定线，穿过房水引流装置的板端前面的小孔，结扎固定（图8）。

　　4.修剪房水引流装置的硅管，使其前端成一斜面，长度为插入前房后能在前房内保留2～3mm长为合适（图9）。

图9	图10

　　5.于鼻侧或颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺，以便术中前房内注入平衡盐水（图10）。

　　6.用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针，经过巩膜板层到达角巩膜缘，然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行（图11）。

图11	图12

　　7.将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房，并以9-0或10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层（图12）。

图13	图14

　　8.将5mm×6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上，其前端与角巩膜缘相齐，以10-0尼龙线于其四角各固定一针（图13）。

　　9.以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口（图14）。

　　[术中注意事项]

　　1.由于一些患者已接受过眼外滤过术或其他手术，手术部位球结膜瘢痕多，分离时容易出血，因此分离球结膜时应仔细。缝合球结膜伤口时应对合良好，否则术后易造成伤口漏。如果缝合球结膜时发现球结膜张力太大，可考虑从对侧眼取球结膜进行移植。

　　2.缝合房水引流装置板端时不能使用可吸收缝线，否则日后会发生房水引流装置脱出。

　　3.缝合房水引流装置板端时缝线应穿过巩膜板层，不能太浅太深。缝得太浅，缝线容易滑脱。缝得太深，可能会穿入睫状体内。

　　4.穿刺角巩膜缘时应注意方向。穿入前房的针头应平行于虹膜。否则插入前房的硅胶管会接触到角膜或虹膜，引起并发症。

　　5.插入前房内硅管长度以2～3mm为合适。插入过长，不易控制硅管方向，硅管会接触角膜内壁或虹膜。插入过短，硅管从前房容易脱出。

　　6.使用无阀门的房水引流装置时，术后早期容易发生浅前房或无前房。解决的方法有：①术中用细羊肠线或8-0可吸收的Vicryl线结扎硅管，减少房水外流。大约两周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成，滤过泡产生，此时结扎的可吸收缝线基本上吸收，房水外流不致于发生浅前房。②施行二期手术。第一期手术植入房水收集装置。2～3周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成，再施行第二期手术，将硅胶管插入前房。

　　[术后处理]

　　除不需要氩激光松解巩膜瓣缝线外，其余处理均与小梁切除术术后处理相同。