回扣风暴下的他山之石：日本如何用四十年时间死磕以药养医

2016年12月24日～26日，随着CCTV《新闻直播间》、《焦点访谈》等节目连续对药品回扣的报道，医疗领域对“回扣”问题的讨论可谓人声鼎沸。大致总结一下其中的几种声音吧：

药品回扣是公共政策制定不当造成的，这个黑锅不应该由医生来背。

虽然并不是所有医生都收取回扣，但是回扣现象确实广泛存在，医生只有通过自由执业、脱离体制才能享受阳光收入。

回扣的根本原因是医疗服务价格过低。

还有一些市场派观点，认为回扣是政府对医疗服务价格的管制和对药品价格的管制导致的，但具体管制的表现形式是什么，没有清晰的界定。

为医生和医药代表“说情”。比如：白岩松《医生是替扭曲的制度背黑锅》，《作家六六：卧底医院，揭的不是黑幕，而是成见》，《央视，你欠百万医生一个道歉》，《央视，你欠百万医药代表一个道歉》，各国卫生总费用排名等等，不过这些都是旧文。

有人认为，央视把板子打在了医生身上，毫不尊重医药代表、不打马赛克，再加上后面推崇的三明模式和宁波模式，这背后有特殊的力量在推动，也是国家进一步医改的象征，改革对象则是目前无法推动的城市大型三甲医院。

药品回扣现象归咎于散、乱、差的药品流通领域。

医生有理由收回扣。

针对这些结论，我们认为：其一，不愿客观承认回扣问题的“防卫性舆论”，相当于把伤口拿布裹起来，等着发霉、发臭。其二，如果只是谈论简单的因果关系，把2009年时候市场派、政府派争论的观点拿出来重新说一遍，把原因简单化，这又陷入了套套逻辑，对解决办法没有任何作用。其三，完全复制三明模式粗暴而简单。

药品回扣的实质是以药养医的极端现象。事实上，我们周边的亚洲国家，比如日本，也在几十年前经历过“药品回扣”和“以药养医”的痛苦。

日本花了至少40年时间逐步解决药品回扣问题、以药养医问题。那么它究竟是怎么做的呢？

日本最早尝试医药分业是在1874年。当年，日本明治政府公布了日本第一部医疗法规——《医制》，规定了“医药分业”，可是由于当时的药剂师数量极少，再加上日本人长期以来的汉方医疗习惯，“医药分业”不了了之。

日本做这件事的时间和其他欧洲国家相比，已经晚了。早在13世纪，欧洲就已经有医药分业的相关法律。在欧美国家，医生开出处方、药剂师负责配制管理药品，这是约定俗成的事情，日本并没有医药分业的历史传统。这一点，中国当下的情形和日本极其相似。

循序渐进落实医药分业 巧妙设定药价基准线


1954年，日本制定了《医药分业法》制定，并于1956年4月正式实施。

但由于《医师法》的附注里明确规定“医师可对患者提供药品调剂”，而且患者长期以来形成了在医生那里接受处方的习惯，因此“医药分业”几乎没有进展。我们看到，医生、患者的习惯是公共政策是否能落地的关键因素，改变这一点需要漫长的时间。

1961年，日本实施了全民医保制度［参考资料3］，客观上释放了医疗需求，日本医疗费用也在这个阶段迅速增加。同时，日本实行按项目付费，医疗机构收入来源于“药品采购价格”和“实际销售价格”之间的价格差，药物滥用明显，以药养医带来的问题越来越多。

数据显示，全民医保制度实施后，日本药品费用占医疗费用的比例都在30%以上。

1974年，日本成立医师协会，禁止医生从药品中获利，推出了依托技术的收费政策。这标志着日本医药分业管理正式开始了，1974年也被称为“分业元年”。

在欧美以及日本，医师协会对医生的自律起到了关键作用，也是解决医生回扣问题的重要组织，当然，医师协会也是维护医生权益的重要力量。

接下来几十年，日本实施了详细的医药分开计划。

第一，制订处方费策略。医生不仅在院内开处方有处方费，而且在院外开处方（药店）也会获得处方费，虽然两者都有处方费，但日本拉开了处方费的距离，大幅度提高了院外处方费收入。1992年，日本开始设立了药品储备、医药情报提供等医药分业促进中心，并配备了相应的设施、设备。


▲  一份院内处方和院外处方的对比图［参考资料2］。

第二，提高挂号费。1994年和1997年，日本分步骤提高了挂号费。

第三，利用共付理念引导病人行为。1997年，日本引入了一个非常重要的杀手锏：病人在院内门诊开处方，需要自付一部分费用，也就是引入了共付机制。在这种情况下，病人显然会优先选择院外处方。

第四，不断提高药剂师的作用、培训优秀的药剂师。药剂师会对医师的处方进行审核，并负责为患者配制药品，保证药师临床用药、合理用药。日本非常尊重药店的药事服务价值，药店的利润除了有药差外（例如，2010年为8.4%），还来自于调剂技术费、药学管理费，这两者合计占处方的27.1%［参考资料1］。2006年，日本为了提高药师的技能把学习年限从4年延长到了6年。同时，日本对《药剂师法》进行了修改，规定药师必须是6年制药学专业毕业的学生。往往在以药分开的国家，药师的地位和医师的地位同等。

第五，连年下调药品价格。
 
▲  从1990年～2012年，日本药品价格连续下降［参考资料1］。

第六，提高医疗机构诊疗报酬费。日本的医疗价格包括医疗技术服务价格、药品价格、医用材料价格三大类，而且实行全国统一管理，所有医疗机构均执行统一标准，定价和调价的责任机关在“中央社会保险医疗协会”。

1958年，日本医科诊疗的“报酬点数”方案正式实施，每两年调整1次。

价格标准包括：基本诊疗费、特需诊疗费、药品、检验、检查、注射、处置、手术、麻醉、放射治疗、影像、精神科专门疗法、康复治疗、居家医疗、住院膳食费。

以初诊为例，1960年的诊疗报酬点数为18个点，到了1970年为45个点，经过几次调整后到2010年已经达到270个点［参考资料1］。


▲  日本诊疗报酬修改比率变化［参考资料2］。


▲  2013年日本医生薪酬和社会薪酬相比［参考资料2］。

第七，逐渐改变社会医保的付费方式。日本推出了以诊断群分类为基础的定额支付制度（Diagnosis Procedure Combination, DPC），还在老人护理中心针对慢性病推出了每日按病例预付，减少了医生对患者的过度化验和治疗。



▲  日本医药分业率增加情况［参考资料2］。

第八，1990年以后，日本持续缩小药品进购价和零售价之间的空间（被称为药价差、批零差或者进销差）。

在流通环节中，药价差变成了医疗机构重要的收入来源，日本通过巧设药品基准线，成功解决了这个问题。

药价差是怎么产生的呢？根据日本《药事法》，凡是适用于医疗保险的药品都不能自由定价，而是由日本厚生劳动省统一定价，受药价基准线制约。

药品基准线相当于日本对药品价格设置了上限，是社会医疗保险支付给医疗机构和药店的价格，类似于国内现在热炒的医保支付价。仔细理解这个意思，药价差和国内所说的“二次议价”的部分类似，但和加价率（在中标价上加价15%的差率）的概念是不一样的。

几乎所有的医疗机构都以低于药价基准的价格从批发商那里购入药品。这样就产生了“药价差”。目前，日本国内由政府定价的药品大约有1.4万至1.5万种，基本可以满足大多数患者的需要。


▲  1991年，日本药品平均药价差达23%，经过20年努力，到2004年日本药价差下降到6.3%［参考资料2］。

最开始，日本社会医疗保险支付给医疗机构的药品价格等于后者对外销售的零售价，并没有考虑到药价差的问题。这样做的目的是为了解决药品供给不足的问题。但随着日本药品市场的成熟、药品种类竞争激烈，药品的零售价格开始低于这个最高限额，产生了“药价差”。这成了医疗机构的收入之一。

值得注意的是，就同一种药品来说，日本政府确定的只是销售价格，而不过问医疗机构及药店采购药品的批发价。医疗机构和药店分别与药品批发企业谈判，协商决定批发价。因此，即使从同一家药品批发企业购进同一种药品，药品进价也不相同，医疗机构和零售商从中获取的利润也有高有低。

对药价差的产生，日本方面持理解态度。首先是因为药品在市场上的竞争，其次医疗机构在采购和管理药品中产生了成本，加上诊疗报酬低下，药价差自然而然就产生了。一个佐证就是，1987年，日本厚生劳动省设立“流通近代化协议会(流近协)”，对药价差问题展开研究，其出版的《关于医疗用医药品流通现代化的报告书》认为，药价差的发生是流通市场竞争的必然结果，这也是政府首次公开承认药价差的存在，对药品管理政策具有重要意义。

慢慢地，药价差成为了医疗机构的一部分收益，为了增加收益，医生们开始逐渐用此来引导自己的诊疗行为。加上日本的新药市场活跃，新药的定价要高于多数市场上竞争的药品价格。医疗费用高昂成为日本国家和企业的严重负担。

为解决上述问题，1992年，日本引进了新的药品定价方式。

首先是进行市场调查，每2年进行一次，以某一个月为区间，调查区域内政府定价的药品价格，调查对象包括所有药品批发商和定点医疗机构。

其次，日本调整了药品基准线的制定方法，把“从该药品销售价的最低价位向高价位累计至交易量90%时的”药价，作为药品基准线（这条线被称为Bulk Line）。

第三，确定药品的公定价格。日本引入了“药品加权平均价”，并和“药品公定价格”、“药品基准线”一起，通过公式计算，可把药价差利润控制在一定范围。

总而言之，日本是一个对药品价格管制非常严格的国家，这一点同德国、法国、澳大利亚、加拿大等国家都是一样的。所以，那些认为应该完全取消政府对药品价格的任何管制的观点，并不符合药品的管理实际情况——这些国家都没有回扣、以药养医的问题。

在以上综合措施的共同作用下，日本的医药分开成效明显。

1995年日本医药分业率是20.3％，也就是说，在100张处方中，有20.3张处方是经过药房（日本称之为药局）调剂的处方。到了2005年，这一比例已经达到了54.1%。当1997年，日本政府实施门诊处方共付政策、提高门诊挂号费之后，医药分业率更是以4%的速度增加。


▲  到2009年，日本药品费用仅占卫生总费用的22.3％［参考资料2］。


▲  1975年～2010年，日本药品费用占住院和门诊费用比例呈下降趋势，最上面的线条为门诊一项，最下面的部分为住院一项［参考资料1］。

日本经验对陷入改革怪圈的中国有哪些启示呢？


其一，中国在2012年左右刚刚建立了全民医保机制，尚未形成健全的和多元的医保付费方式，加上居民的医疗需求被释放，医药费用上涨是必然趋势。2006年～2014年间，我国卫生总费用的增长率平均值为15.8％，最高达到25.59%。在这些上涨的医药费用中，一定有可压缩的空间。

其二，药品销售提成既不应该成为医生暗收入的方式，也不应该成为医疗机构收入的主要方式。想彻底清除以药养医，必须对医疗服务价格进行调整。但这是一个长期的过程，必须考虑到居民的承受能力、医保资金的压力。

其三，必须承认药品流通的市场和竞争属性，而不是依靠政府的红头文件消灭药品流通领域的竞争形态。在医药分业的情况下，医疗机构必然不会成为药品销售的主要力量，零售药店等终端应该成为主要力量。

其四，社会医保的药品基准线（也就是我们国内说的医保支付价）将成为控制药品销售价格的主要管制方式，不断缩小药价差，让医疗机构销售药品微利化，但这必须基于药品真实销售情况的大数据，加快基准线的调整频率。同时，国内必须取消卫生行政部门对药品销售和购买的直接干预。

其五，应该让医生成为社会人，建立不受卫生部门管辖的医师协会，形成行业医生群体自治的管理形态。中国必须首先取消事业编制。

其六，公立医院应该建立法人治理结构，本质的问题是回归社会治理，彻底去掉卫计委对医院的直接管理，目前的医管局也应该独立于政府机构、彻底脱离行政部门的管理。

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