细说 JAK 抑制剂—银屑病诊疗中的一匹黑马 | 顾军教授分享银屑病诊疗新前沿

Q1

随着生物制剂不断应用于临床，清除皮损已经是银屑病治疗的首要目标，随之也提出了“达标治疗”的概念，您能跟我们简单介绍一下达标治疗的概念和目标吗？

顾军教授：达标治疗就是在一定的时间之内达到预先设定的疗效目标。具体的目标要根据不同的疾病、不同的分型（寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、银屑病关节炎及其他分型）来设定。最早期的银屑病达标治疗概念是在第一代肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂问世后提出的，代表在一定治疗以后皮损的改善程度，一般在用药12周以后，判断银屑病面积和严重程度指数（PASI）改善率有无达到50%这个指标。如果是银屑病关节炎，除了皮损达标以外，更要关注关节活动度的达标。

Q2

生物制剂治疗未达标时，您如何制定调整策略？

顾军教授：由于生物制剂问世后，疗效比较卓越，才制定达标治疗。在早期，患者接受TNF-α抑制剂治疗后，PASI达到50%及以上就认为达标治疗；后来白介素抑制剂问世以后，达标治疗的目标就更高了。但是，不管是哪个生物制剂，如果未达标，就需要做治疗相关的调整，通常包括联合用药、改变用药方法，甚至更换生物制剂的种类，但具体还应根据患者的具体情况制定个性化的诊疗方案。

Q3

随着对银屑病发病机制研究的深入，针对银屑病发病过程中关键细胞因子小分子靶向药物JAK抑制剂已成为银屑病治疗的新手段，您觉得小分子药物解决了哪些临床难题，是否带来了突破性的进展？

顾军教授：过去的20年，生物制剂治疗是银屑病治疗领域最大的进展，生物制剂的问世大幅改善了银屑病患者的治疗现状，提高了中重度银屑病患者的生活质量，包括皮损的改善，以及关节在内的其他共病也得到了明显的改善。生物制剂在早期进行达标治疗时，皮肤科医生更多关注的是皮损的改善。但是，不同的疾病分型、不同的生物制剂，达标的目标也是不同，无论是TNF-α抑制剂、白介素抑制剂，总有患者会出现治疗失败的情况，银屑病生物制剂的治疗失败一般可分为原发性治疗失败和继发性治疗失败：

1、原发性治疗失败：患者既往未使用过生物制剂，按照指南推荐的剂量和疗程首次使用就未达到临床应答标准的情况；

2、继发性治疗失败：在接受生物制剂的治疗初期显示出良好的疗效，但在此后出现疗效衰减，无法维持治疗目标，临床上出现继发性治疗失败的患者比较多。

但无论是鼠源化、人源化、或是全人源单克隆抗体的生物制剂，都会出现抗药抗体，因此出现继发性疗效衰减是生物制剂必然会出现的现象，只是时间长短的问题。

随着研究的进一步深入，临床上出现了小分子靶向药，如JAK抑制剂、磷酸二酯酶4（PDE4））、芳香烃受体调节剂等，这类药物由于作用的通路和位点不同，并不会产生抗药抗体，同时还解决了2个方面的问题，一是解决了使用生物制剂后出现继发性治疗失败的问题；二是解决了使用生物制剂后的免疫漂移现象，也给临床患者一个新的用药选择。

Q4

银屑病未来的研究方向有哪些？您觉得还会面临着哪些严峻的挑战？

顾军教授：银屑病本身就是一个不能根治的、复发性、炎症性、具有多系统共病的疾病，

但病因尚不清楚。尽管是免疫靶向治疗，许多问题仍未得到解决，比如疾病所致的问题：因为疾病复发的问题，患者可能终身用药，因此经济压力、心理因素会比较大；另一点就是药物相关的问题，即使目前的生物靶向治疗明显地改善了患者的生活质量，但仍然存在药物副作用等问题，无法兼顾疗效、安全性、价格、适应性，只能尽可能寻找更适合患者的药物，制定个性化的诊疗方式。

从（银屑病的）治疗现状上看，依旧有许多未被满足的地方，药物研发也进入了瓶颈期。未来，我们还有更多工作要做，不仅要针对药物本身的不足，还要更深入地了解、研究这个疾病的病因及发病机制，希望可以更好地解决患者的需求。

同济大学附属第十人民医院皮肤科主任

第二军医大学长海医院主任医师、教授

同济大学医学院银屑病研究所名誉所长

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员

上海市中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员

中国人体健康科技促进会皮肤病专业委员会副主任委员

曾任上海市医学会皮肤性病分会主任委员

《银屑病学》及《皮肤病症状鉴别诊断学》主编

主持国家自然科学基金6项