Lancet：糖皮质激素在新冠肺炎中的应用，听听中国一线医生的观点
2020-02-14 医咖会 医咖会
前几日，Lancet刊登了Clark Russell等撰写的一篇评论文章[1]，文章认为，在非临床试验的情况下，激素不应该用于治疗2019-nCoV导致的肺损伤或休克。针对此文，柳叶刀近日刊登了中日医院曹彬教授作为通讯作者的一篇文章“On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia”，从中国一线临床医生的角度，提出了不同的看法。全文链接
前几日，Lancet刊登了Clark Russell等撰写的一篇评论文章[1]，文章认为，在非临床试验的情况下，激素不应该用于治疗2019-nCoV导致的肺损伤或休克。
针对此文，柳叶刀近日刊登了中日医院曹彬教授作为通讯作者的一篇文章“On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia”，从中国一线临床医生的角度，提出了不同的看法。
全文链接：
https：//www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30361-5/fulltext
在Clark Russell等撰写的文章中，提及的研究多为观察性研究。在临床实践中，医生倾向于对很多危重病人使用激素。因此，观察性研究中存在的选择偏倚和混杂因素可能导致了研究中观察到激素治疗组的死亡率增加。虽然研究中对混杂因素进行了调整，但也不应做出结论性的推断。
此外，对文中提到的SARS使用激素治疗的系统综述[2]的解读也提出一些疑问。作者Clark等指出“有四项研究提供了明确的数据，均表明激素治疗存在危害”。然而，这四项研究并没有明确的证据，只是显示可能存在危害（possible harm）的证据，而其他25项研究的结论也是不确定的，该系统综述的原作者也认为由这些数据得出激素治疗存在危害的证据并不明确，并且由于研究方法的局限性，无法作出任何推荐。不确定的临床证据不应成为新冠肺炎患者放弃使用激素的理由。
此外，有研究支持在冠状病毒感染患者中可以使用低到中等剂量的激素治疗。例如，在一项对401例SARS患者进行的回顾性研究[3]中，发现合理地使用激素可降低危重症SARS患者的死亡率，缩短住院时间，且不会引起继发感染和其他并发症。
其他与病毒相关的呼吸道疾病，如流感相关肺炎，也进行了一些研究。例如，在一项前瞻性队列研究中[4]，从中国407个医院中入组了2141例甲型流感（H1N1）pdm09病毒性肺炎病例，低至中等剂量的糖皮质激素（25-150 mg /天甲泼尼龙或同等剂量）可降低氧合指数低于300 mmHg患者的死亡率。此外，一项系统综述[5]表明糖皮质激素可降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率和减少机械通气的需求。
由于现有证据的方法学存在局限性，激素治疗仍然存在争议。我们承认大剂量激素对新冠肺炎的治疗具有潜在风险，如继发性感染、长期并发症和延迟病毒清除时间。然而，在危重病人中，严重的炎症反应和细胞因子相关的肺损伤可能会导致快速进展性肺炎的发生。
由于缺乏明确的证据但又有迫切的临床需求，中国胸科学会（Chinese Thoracic Society）的专家们就此制定了一份专家共识声明——《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》[6]。专家组所有成员均参与过新冠肺炎患者的治疗。专家共识声明是基于现有已发表的文献和专家小组成员的相关研究，通过电子邮件和在线会议将这些建议汇总到了一起。
新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议
作者：赵建平 胡轶 杜荣辉 程真顺 金阳 周敏 张静 瞿介明 曹彬
中华结核和呼吸杂志， 2020，43(00) ： E007-E007. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0007
1.原则
（1）慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热。
（2）对于新型冠状病毒感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，经专科会诊后可继续使用。糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。
（3）对于新型冠状病毒感染前因各种原因（如睡眠呼吸障碍、慢性肺动脉高压、间质性肺疾病、尘肺等）已经存在低氧血症，糖皮质激素适应证掌握应该更加严格。
2．适应证（以下4个条件需同时具备）：
（1）成人（年龄≥18岁）；
（2）经过聚合酶链式反应（PCR）或血清抗体确诊的新型冠状病毒感染患者；
（3）症状（包括发热、咳嗽或其他相关感染症状）发生10 d以内，影像学证实为肺炎且快速进展；
（4）静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO2）≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300 mmHg。
3．以下情况慎用：
（1）糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；
（2）已知的甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；
（3）难治性高血压；
（4）癫痫或谵妄状态；
（5）青光眼；
（6）已知的近3个月内活动性消化道出血；
（7）已知的难以纠正的低钾血症；
（8）已知继发细菌或真菌感染；
（9）已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）；
（10）严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值<300/μl）。
4．用法、用量和疗程：
（1）体重<80 kg：第1天，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d；第2天，如体温<38 ℃，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d，维持6 d；期间任何一天体温≥38 ℃，当天剂量可增加至40 mg/次，2次/d。
（2）体重≥80 kg：第1天，甲泼尼龙40 mg/次，2次/d；第2天，如体温<38 ℃，甲泼尼龙40 mg/次，2次/d，维持6 d；期间任何一天体温≥38 ℃，当天剂量可增加至60~80 mg/次，2次/d。
给药方式：医师可根据病情酌情考虑，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服。
激素治疗是一把双刃剑。基于上述专家共识，我们反对广泛使用糖皮质激素，建议对患有新冠肺炎的重症病人，谨慎使用低至中等剂量的短期糖皮质激素治疗。现有的证据并不明确，系统综述和Meta分析的结论也并不一致。因此，未来有必要进行精心设计的随机对照试验，为推荐治疗方案奠定更坚实的基础。
参考文献：
1.Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020； published online Feb 7.
2.PLoS Med 2006； 3： e343.
3.Chest 2006； 129： 1441–52.
4.Influenza Other Respir Viruses 2017； 11： 345–54.
5.Ann Intern Med 2015； 163： 519.
6. 中华结核和呼吸杂志， 2020，43(00) ： E007-E007.
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