问诊反馈：肠癌术后检查发现右肺占位，北京诸多教授说是恶性。为何我考虑良性仍同意其手术？结果来了！

前言：恶性肿瘤术后的随访，许多患者都是战战兢兢，就怕查出有转移。而若真的复查发现了肺部有异常，是不是考虑已经是肺转移了？对患者来说，这是天大的事！今天分享的病例医生告诉他考虑肠癌肺转移了。患者游荡在北京的大街上，那份“天塌了”的感觉跃然纸上！可事情是否仍能有反转呢？今天我们来带你看看这位结友的求医感想。

病史信息：

基本信息： 

男性， 61岁 。

主诉：

发现右肺尖影像变化1个月。

现病史：

患者2021年4月行结肠癌根治术，二期b有高危因素，术后化疗五次，至今三年多，恢复正常。6月19日增强ct复查，右肺尖部分同前相比有变化。患者吸烟三十年左右 ，术前有斑片影、肺大泡肺气肿。饮食、睡眠均正常，体力好，每天步行约两万步。

曾就诊医院：

安贞医院，中科院肿瘤医院，北京大学第一医院

既往史：

手术：2019年12月安贞医院因左前降支狭窄做心脏支架一枚。2021年4月，在中科院肿瘤医院行结肠癌根治术，术后化疗五次。2021年11月初左肾（早期肾癌）手术。 

希望获得的帮助：

右肺尖部分属于什么问题？右肺尖曾经有斑片影，从去年开始有变化，请叶主任诊疗。

影像展示与分析：

我们先来看2023年9月份的影像：

右肺尖有实性结节，邻近胸膜增厚粘连的样子，结节处有囊腔。腔内实性结节表面较为光滑。

冠状位见病灶紧贴胸顶，但没有牵拉；病灶附近是淡而片状的磨玻璃影，不似肿瘤的磨玻璃密度与形态。病灶伴空腔，腔内结节实性，表面光滑；病灶表面不平，但缺乏膨胀性与收缩力。

矢状位见病灶紧贴胸膜无牵拉，有多发肺大泡似的改变；有血管走向病灶，但血管没有异常增粗，病灶附近不清爽，感觉似慢性炎的样子。

再看2024年6月的影像：

病灶没有显著变化，毛刺稀稀拉拉，缺乏收缩力，像炎性些。

周围磨玻璃很淡。腔内实性成分的边缘很光；胸膜贴得很近但无牵拉。

整体缺乏收缩力与膨胀性。

纵隔窗见囊腔，而且腔内实性成分密度出不均，似乎结节中间部分密度较低，像液性似的。

两次对比：

我觉得说不上有明显变化，不知道检查医院为什么说有进展变化。

我的意见：

右肺尖这个病灶影像上像是空腔灶的基础上腔内有软组织影，单纯从影像上看，与真菌感染是比较符合的。而若从结肠癌转移来讲，从去年9月到今年最近的并没有显著进展，而且病灶只此一处，也没有新的像转移的病灶新出现，那也不太符合转移的病程，怎么只单灶转移而且不增大？还他处也没有明显的？所以用转移不太容易解释得通。我还是倾向考虑良性的，真菌感染可能性大，也可能是肉芽肿性炎。当然如果担心，并要积极明确，位置这么边上，单孔局部楔形切除以明确诊断并去除病灶也是可行的。但若从良恶性角度分析，个人觉得仍可再随访。可以考虑查下隐球菌荚膜抗原试验，以及GM试验、G试验，结核方面也可以查查看。请呼吸内科看看，他们怎么考虑。淋巴结肿大原因多，反应性增生也会的，并不表示就是恶性。当然查下PET或考虑单孔切除都是可行的，毕竟影像不能代表病理。我的意见也是供参考！

后续交流：

因为网络问诊我，建议他提供电子版的影像，所以当时有到检查医院咨询刻录光盘的事，顺便看了一个门诊，医生说是肺转移！

也有医生建议穿刺。

说肠癌肺转移，一下子就失魂落魄了！这打击……

后续反馈：

由于位置在边上，北京医生说转移，患者自己也无比担心，那我说反正楔形切除方便，单孔切了也没事，确实良性也是解除心理负担。结友决定还是手术算了。本来打算来杭州手术，但家里人商量后从河北到杭州太远了，照顾不方便，所以后来仍选择在北京手术。

术后果然是良性的！

感悟：

其实我总觉得，医生不单要看病，还要注意沟通时的措词。对于这个病例来讲，我是不觉得右肺尖病灶像恶性的，但没有病理谁能百分之百保证呢？切了也没有错，既是诊断也是治疗。但教授直接告诉他是转移，这对心理的打击是相当大的。甚至我事后觉得如果再有另外专家也告诉他考虑良性，或许他根本不一定会选择手术，也不至于压力大到继续随访如此不放心。好在反正是楔切，若是要切肺叶，那我是不建议他手术的。楔切，切了也就切了，反正影响不大。对于磨玻璃肺结节也是如此，早在多年前，我就说“患者的焦虑是医生给的”。试想查出磨玻璃肺癌，密度纯，风险低，若是咨询10个医生都说只需随访，患者还会焦虑不安吗？正是因为有医生说是癌建议尽早开，有说可以随访，有说只有病理才能确诊，可能是癌，也可能不是癌，所以患者才会纠结、焦虑与不安。前些时候还有位问诊的结友，发现右上叶磨玻璃结节1个月，密度较纯，略大于1厘米，我说考虑原位癌可能性大，但鉴于首次发现，建议先过几个月复查下仍在再决定手术与否，以排除炎性恢复期（因为有时与肿瘤性的很难仅凭影响区分），反正迟几个月开也不影响预后，不管最后病理是原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌贴壁为主型，只要密度纯，都是切了就好的，也是发展慢的。但结友在其他医院做了手术，结果是浸润性腺癌贴壁为主型，到咨询平台要求退费，说我告诉他考虑原位癌，结果是浸润性腺癌。浸润性腺癌是不能等的。真的吗？专家共识中都是下面这样表述的：

只是有些同道比较积极罢了！也正是这样，才有那么多焦虑的磨玻璃结友。医疗不应该是这个样子的！