心脏术后预防房颤如何选择？

　　β受体阻滞剂？胺碘酮？ 

　　对于预防心脏手术后心房颤动（AF）发生，现有指南推荐β受体阻滞剂为一线药物，当患者经β受体阻滞剂治疗无效或存在禁忌证时，才应使用胺碘酮治疗。尽管指南做出此种推荐，但一项在加拿大医生中进行的调查显示，当前仍有19%的医生将胺碘酮作为预防术后AF发生的一线药物。为此，芬兰学者12月 7日在《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2010， 153（11）： 703]杂志发表研究，比较了美托洛尔和胺碘酮预防心脏手术后AF发生的有效性。

　　该随机、前瞻性、等效性、开放标签、多中心研究连续纳入芬兰3个心脏中心的316例心脏手术患者，入选者血流动力学稳定，且心脏手术后24 h内未使用机械通气，也无AF发生。在心脏手术后15~21 h，随机给予患者美托洛尔（1~3 mg/h）或胺碘酮（15 mg/kg，每日最高剂量为1000 mg）静脉滴注48 h。结果显示，美托洛尔和胺碘酮治疗组分别有23.9%和24.8%的患者发生AF（P=0.85）。然而，该差异并未达到5个百分点的等效性界值。与胺碘酮相比，美托洛尔治疗校正后风险比为1.09[95%可信区间（CI）0.67~1.76]。尽管2组患者AF发生率相似，但因CI范围较宽，研究者未能得出2种药物等效结论。（韩莹莹）

　　■ 专家观点 

　　　心脏术后预防房颤必要合理——上海交通大学附属瑞金医院 赵强

　　心脏术后AF发生率为20%~40%，是卒中、心衰等并发症的高危因素，并延长患者住院时间，提高医疗费用。因此心脏术后对AF进行预防性干预十分必要。

　　美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）AF治疗指南和欧洲心胸外科学会（EACTS）心胸外科术后AF预防和治疗指南指出，预防AF 的药物包括β受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔、镁剂。几乎所有随机对照研究和荟萃分析都显示，β受体阻滞剂可降低心脏术后AF发生率，并减少住院时间、降低治疗费用及相关死亡率和并发症发生率。因此，现有指南强力推荐β受体阻滞剂作为预防AF的一线药物。预防性应用胺碘酮有类似可信证据，但随机对照研究相对较少，且多数患者同时服用β受体阻滞剂，其预防效果可能部分来自β受体阻滞剂。因此指南推荐，对于不能应用β受体阻滞剂的心脏手术患者，可应用胺碘酮预防 AF，同时应在术中安置临时起搏导线，对胺碘酮引起的心动过缓给予保护。

　　除β受体阻滞剂和索他洛尔的对照研究外，绝大多数研究是比较各药物与安慰剂的对照研究，少有β受体阻滞剂与胺碘酮的直接比较。发表于《内科学年鉴》的这项研究比较了美托洛尔与胺碘酮，具有一定参考价值。然而，正如研究者所说，该研究的局限性还在于：①非双盲法；②入选对象仅为稳定患者，对AF高危患者的治疗无参考价值；③术前胺碘酮组患者停止使用β受体阻滞剂，可能使研究结果产生偏倚；④胺碘酮给药时间、剂量、途径的不同均可影响疗效。

　　总之，关于β受体阻滞剂与胺碘酮对于心脏术后AF预防是否具有同等作用，还需更大规模的多中心随机对照研究或荟萃分析进行验证。根据现有指南，对心脏术后AF进行预防性干预是必要合理的。

　　心脏术后预防房颤应遵循指南——复旦大学附属中山医院 王春生

　　AF是心外科术后常见的心律失常，可能诱发心力衰竭、心肌缺血甚至升高患者死亡率。根据2006年EACTS心胸外科术后AF预防和治疗指南建议，β受体阻滞剂应为首选药物，治疗失败则建议应用胺碘酮。根据药理作用，对于普通情况下的AF，胺碘酮具有更确切的复律疗效，β受体阻滞剂主要用于维持心室率而非转复窦性心律。然而，在心脏外科手术的围手术期，因患者交感兴奋性较高，因此抑制交感兴奋的β受体阻滞剂可能在这一特定时期对于预防交感兴奋引起的AF作用相对较好。

　　这2种药物在心外科术后的价值都得到了一些荟萃分析的肯定，但2种药物孰优孰劣缺乏临床试验验证。在最近的《内科学年鉴》杂志上，哈洛宁（Halonen）等人的研究结果并未使胺碘酮和美托洛尔预防AF的效果分出高下。这项研究相对于临床实际情况而言存在一定缺陷。首先，入选患者情况相对稳定，未包括血流动力学不稳定、病情较复杂、更易发生AF并引起不良后果的患者。其次，静脉注射胺碘酮虽然较口服起效快，但仍慢于静脉注射美托洛尔，虽然该研究中胺碘酮剂量明显高于临床常规剂量，但并未获得更好的预防疗效。因此，对于术前未应用胺碘酮达负荷剂量的患者，靠术后静脉维持胺碘酮预防AF可能难以在短期内观察到效果。我们还是建议遵循指南，对于心脏外科术后早期发生AF的患者，首选β受体阻滞剂。只有当患者存在β受体阻滞剂禁忌证（如血流动力学不稳定、气道痉挛、严重的缓慢性心律失常等）时，再考虑换用其他药物。

　　在心脏外科患者整体治疗中，药物治疗相当重要。国内外对药物的研究还远不够充分细致，还需要更深入细致的研究探讨心脏外科术后心律失常的预防。[3330201]

　　在线QRISK终生风险评估模型 助心血管疾病风险早检出

　　英国学者在预测10年心血管病风险的QRISK2模型基础上，衍生出一种新的QRISK模型，用于评估终生心血管疾病风险。

　　该模型利用目前吸烟情况、种族、收缩压、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值、体质指数、家族史（年龄＜60岁的一级亲属中是否有罹患冠状动脉疾病者）、Townsend剥夺指数、经治高血压、风湿性关节炎、慢性肾脏病、2型糖尿病和心房颤动来预测终生心血管疾病风险，并且可利用在线计算器进行评估。

　　在120余万例无心血管疾病且未使用他汀的患者（30~84岁）中验证该模型的结果显示，第50、75、90和95个百分位数的终生心血管风险分别为31%、39%、50%和57%。在终生风险评估模型和10年风险评估模型中风险最高的10%患者中，2种模型均显示为高风险者仅占14.5%。终生风险评估模型鉴别出的高风险患者更多为年龄较低者、男性、少数民族患者以及家族史中有未成年罹患冠心病者。

　　该研究提示，QRISK模型可鉴别出10年心血管风险评估QRISK2模型未鉴别出的终生风险较高的年轻患者。较早进行生活方式干预可使患者获益，但开始进行药物治疗就具有一定风险，因此，还需要对此种评估干预方法的潜在成本效益和可接受度进行评估。研究12月9日在线发表于《英国医学杂志》[BMJ]