SPC露锋芒——单片复方制剂成降压治疗新趋势

权威指南推荐下SPC地位日益提高
    欧美权威指南对于SPC在高血压治疗中的地位给予充分肯定。JNC 7指出当患者血压超过正常值20/10 mm Hg时，可起始联合治疗，而选择SPC有利于降低费用。ESH/ESC 2007年高血压诊疗指南推荐2~3级高血压患者及心血管危险因素为高危或极高危的患者应该起始联合治疗，采用SPC可提高治疗的依从性。2009年 ESH/ESC高血压指南更新意见进一步推荐SPC作为首选。
    2010年中国台湾心脏病学会高血压管理指南将SPC列为一线治疗推荐（图1），并指出：患者的依从性对高血压的控制非常重要，虽然固定剂量的的组合限制了药物剂量的调整，但减少了药片的数量，提高了患者的依从性；对于刚开始需要两药联合治疗的患者来说，初始治疗就用SPC能更快使血压达标。与按照指南自由联合治疗方案相比，采用SPC可使收缩压进一步降低5.2 mm Hg，不仅提高了达标患者的比例，药物的不良反应也少于自由联合治疗方案。SPC的价格一般也低于每种药物的价格之和，未来应该有很好的应用前景。刚刚颁布的中国高血压防治指南2010年修订版明确指出，联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，对血压≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始治疗即可采用小剂量2种药联合治疗，或用小剂量SPC。由此可见，SPC的出现是高血压治疗学的需求，使用SPC的根本目的，是为了提高联合降压治疗水平。在众多指南的强力推荐下，SPC已成为降压治疗的重要手段。

1+1>2，SPC为降压达标注入新动力
    中国高血压防治指南2010年修订版明确规定了联合降压治疗的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。指南还规定两药联合时降压作用机制应具有互补性。

不同联合方式的SPC各有所长
    常用的降压药物种类包括利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等。中国高血压防治指南2010年修订版推荐的优化联合方案为ARB+ D-CCB、ACEI+ D-CCB、ARB+氢氯噻嗪类利尿剂、ACEI+氢氯噻嗪类利尿剂以及β受体阻滞剂+D-CCB，明确推荐RAS抑制剂（ARB/ACEI）+ D-CCB /利尿剂为优选治疗方案（图2）。虽然β受体阻滞剂+利尿剂、D-CCB +利尿剂组合也是合理的，但各自都有其局限性。由于不同药物的作用机理各不相同，由不同降压药物组合而成的SPC，可能具有各自的特点。

优化的SPC组合
    两种优选的联合治疗方案即RAS抑制剂+利尿剂(A+D) 和RAS抑制剂+ D-CCB（A+C），均以RAS抑制剂为基础。目前已有大量循证医学证据证实RAS抑制剂具有降压以外的靶器官保护和糖代谢改善作用，因此以RAS抑制剂为基础的SPC受到了众多指南强烈推荐。2010年中国台湾心脏病学会高血压管理指南明确指出：从病理生理学角度考虑，这种组合是联合治疗的首选。
A+C（ARB/ACEI+CCB）——联合降压的适宜方案
    D-CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB通过阻断RAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。D-CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，采用小剂量长效D-CCB加ARB初始联合治疗的高血压患者，血压控制率可明显提高。此外，ACEI或 ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。（引自中国高血压防治指南2010年修订版）
    ARB与ACEI均作用于RAS，与CCB联合的效果相似，但由于ARB不影响AT2受体，避免了对缓激肽降解的影响，副作用更少。缬沙坦/氨氯地平（倍博特®）是全球第一个ARB+CCB组合的SPC，对各级高血压患者均有显著的降压效果。EX-FAST研究将单药治疗血压不能达标的患者随机改用缬沙坦 /氨氯地平160/5 mg或160/10 mg治疗16周后，非糖尿病患者的血压达标率分别为81.7%和86.5%，而糖尿病患者的达标率分别为45.9%和40.7%。缬沙坦/氨氯地平SPC 在中国的III期临床研究发现，与单药治疗相比，SPC显著降低收缩压和舒张压，轻中度高血压患者的降压达标率提高至71%（图3）。

    A+C适用于不同年龄、不同阶段的高血压患者，且禁忌证少，不良反应小，可长期应用。由于ARB副作用（如咳嗽、血管性水肿等）更少，是与CCB联合更为理想的RAS抑制方案。

结语
    SPC能够优化降压效果，简化治疗方式，强化患者依从性，给高血压患者降压达标提供了新的选择。优化的降压组合可最大程度地提高降压疗效并减少不良反应。A+D和A+C组合是联合治疗的首选方案，其中ARB+CCB组合具有更明确的治疗优势。