执业医师病史采集部分-老年科典型病例
2017-05-10 MedSci MedSci原创
病史采集是医生通过对就诊患者或者家属详细系统的询问疾病发生、发展过程而获取患者的疾病资料，通过自己的专业知识和临床经验综合分析而做出的针对疾病的临床诊断。通过问诊采集患者的病史，配合系统的体格检查，就可以初步或者某种疾病的诊断。医学上很多疾病具有相似的症状表现，详尽的问诊有效避免疾病的误诊和漏诊。有效的病史采集是每一位临床医生必须掌握的基本技能。为了让更多的住院医师了解病史采集的要点，病史采集的评
简要病史：
男性，82岁，“发热伴咳嗽气促半天”就诊
问 题：
1、尚需要询问哪些相关的病史？
2、专科完整的体格检查包括哪些？
3、需要哪些必要的检查并简单叙述这些检查项目在诊断或鉴别诊断中的价值。
4、该患者可能的诊断是什么？
5、陈述诊断依据，鉴别诊断要点。治疗原则如何？
病史概要：
患者，男性，82岁。主诉“发热伴咳嗽气促半天”就诊。患者受凉后出现头晕，发热，恶心呕吐胃内容物数次，有呛咳，痰少伴气促。无意识障碍，无肢体活动障碍。有冠心病史，阵发性房颤史。
既往有冠心病阵发性房颤史。否认药物过敏史和重大手术外伤病史。
检查：神清，呼之能应，T：38.5℃，BP 85/55mmHg。颈软，心率86次/分，律齐。双肺呼吸音粗，以右下肺明显，腹软无压痛，双下肢无浮肿。 神经系统病理征阴性。
更多详情请点击：病史采集部分-吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征
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#执业医师#
70
#执业#
59
厉害厉害……学习了
83
病例比较典型，值得学习
86
不错的知识，受教了
101