从“总统被起诉”谈起：奥巴马医改何去何从？

美国众议院议长博纳于2014年11月21日宣布，奥巴马政府在落实医改法案过程中行使了"超出宪法赋予的权力"，众议院已就此正式向法院提起诉讼。根据起诉书，众议院为奥巴马政府列出的罪名包括"两次推迟实施"医改法案中关于雇主必须为雇员购买医疗保险的条款，以及违规使用联邦账户资金向保险公司支付1750亿美元等。 这并非奥巴马首次因为医改法案被起诉。奥巴马2009年入主白宫之后，将医疗改革纳入议程，成立了医疗改革办公室并积极与美国医学会和美国医疗保险行业等利益集团寻求合作。2010年3月21日，在经历了多日的辩论和对议案的修改之后，美国众议院以219对211票的微弱多数通过了"病人保护和经济适用医疗法案"，加上之前这个法案在参议院获得了通过，奥巴马总统正式签署这项法案，标志着这个经过百年历届总统努力奋斗的法案正式生效，具有里程碑的意义。然而，这项旨在扩大医保覆盖范围，降低医疗费用、提高医疗质量的法案却有一半以上的州表示反对，他们以强制购买医疗保险违反了宪法规定为由，将联邦政府告上了最高法院。经过长达三个月的审理，最高法院最终于2012年6月28日以5比4裁定奥巴马医保改革法案的核心内容不违宪。

一 、奥巴马医改核心内容梳理

奥巴马医改法案的主要内容是： 从2014年起，所有美国人都必须购买医保，雇主必须为雇员提供保险，否则将被罚款。医改法案把医保覆盖到全美国3200多万目前没有医保的人，从而实现全民医保的目标。根据医改法案，实现上述目标具体的措施包括：

全民覆盖，降低费用。这次医改法案既包括了传统的"联邦医疗保险计划（Medicare)"，同时也包括了"联邦医疗补助计划（Medicaid)"系统，针对后者更是扩大了覆盖面，降低了标准，使联邦医助覆盖65岁以下、收入在贫困线1.5倍以下的人口；对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险；要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险，否则将受罚款。为了降低患者的医药和医疗费用，法案提高了对于医院的补贴额度，使得患者能够以较低的价格接受医疗服务，这也有助于提高医院方面接待病患的热情。

扩大救助，调整税收。在保险费用的缴纳责任分配方面，医改法案将基本坚持原来的缴纳方式，由用人单位和员工共同支付。 此外医改法案计划对全国最富有的占人口总数3%的精英阶层征收更高的税，废除了之前的几任总统对精英阶层的照顾；医改法案还计划对于重复使用医疗器械征收使用税，以遏制过度医疗行为；医改法案还会对那些不为员工购买医疗保险的用人单位制定相应的惩罚措施，并对一些没有正当理由拒绝购买医疗保险的个人进行相应的惩罚。

加强管理，稳定价格。奥巴马此次的医疗改革，加强了政府部门对保险行业的监管力度，为此专门建立了两个工作小组。第一个小组由独立的医务人员组成，能够专职客观检测和评估医疗资源使用情况；另外一个是专家小组，成员的主要职责是对医疗成本上升的可能性进行评估，为政府拒绝医药公司上涨医疗器械和医药价格提供有力的证据，这不仅节约了政府对于医疗保险系统的开支，还维护了投保人和被保险人的利益，维护了医疗保险系统的稳定。

加大收入，提高质量。奥巴马这次医疗改革计划加大投资力度，建立家庭医疗保健系统，为那些地理位置偏远的居民提供远程医疗服务。

二、奥巴马医改仍面临诸多难题

奥巴马2009年上任时雄心勃勃地提出医改，但随后的发展不尽如人意，是多种因素造成的。奥巴马当选为美国总统后，一方面为了实践自己选举时的承诺，一方面为了稳定所在的民主党在美国社会中的优势地位，着手进行医疗改革，但是这个医改方案势必会遭到共和党人的不满。在医改法案通过的时候，奥巴马所在的民主党在参众议院占大多数席位，因此法案才得以通过。即便如此民主党内部的保守势力也不支持奥巴马的医疗改革，这使得奥巴马的改革变得十分艰难。现在美国的中期选举结束，共和党在参议院和众议院都不再占有多数席位，这样奥巴马政策的执行将变得异常艰难。随着医疗改革的推行，奥巴马的民众支持率不升反降，这对奥巴马政府来说无疑是雪上加霜，再加上奥巴马的任期只剩下最后两年，医改法案最后能否得到有力执行，现在看来并不是特别乐观。

在司法上，奥巴马医改同样具有挑战。美国有个特点，所有的政治问题最后都会变成法律问题来解决，奥巴马医改的司法问题主要包括强制性问题以及可分性问题。奥巴马医疗改革中最具争议的条款就是"强制参加医疗保险"，但美国是一个非常重视民主和自由的国家，这种对私人生活的干预会导致公众对政府的不信任。包括佛罗里达州在内的12个州在奥巴马签署医改法案同一天向联邦最高法院起诉，控告国会越权批准了奥巴马医改法案。如果该医改法案被宣判违宪，那么接下来涉及的问题就是该医改法案的可分性问题。

财政压力巨大，奥巴马此次的医疗计划实施的时期选择不是美国经济最好的时候，而是在经济萧条略有好转的时候。这次医改，将扩大医疗保险的覆盖面，减少医疗资源浪费、提高医疗资源的利用率作为重点改革的目标，希望可以建立一个崭新的医疗体系，使医疗机构可以为民众提供一个更好的医疗环境。但是，在美国经济连年预算赤字的情况下，这一笔巨大的财政支出从何而来？奥巴马政府既不能增加税种或者提高税率来增加财政收入以满足医改所需的费用，因为贸然增加税种或者提高税率势必会导致美国民众的不满从而导致支持率的下降；也不能靠节省政府开支来实现。因此，从财政方面看，医改的困难也是巨大的。

三、奥巴马医改对我国医疗制度改革的启示

医改是世界性难题，中美两国作为当今世界的两个大国，都在着力推进各自的医改进程。奥巴马医改正在艰难推进中，我国的医改方案已经推出，也在进一步推进中。从双方医改方案的论证过程以及内容来看，具有各自的特色，面临不同的困难，但是具有相似性。通过对奥巴马医改的分析，可以发现以下几点对我国的医改有所启发：

首先，要重视政策的明确性以及在医改过程中法律的作用。从奥巴马医改法案2400页的内容可以看出，医改政策具体到了数字、部门。这种明确、清晰的方案才有利于各部门准确履行自己的职责，也有利于各部门可以在相对清晰透明的环境下对政策及时调整和改进。美国有对医疗卫生制定法律的传统，医疗体系的每一次完善和进步都伴随着法律的先行制定和引导。因此，我们可以看出，要想医疗改革取得成功，必须要以先进完备的法律为支撑，使各种医疗行为有法可依。我国刚刚召开了党的十八届四中全会，强调"重大改革必须于法有据"，纵观我国的法律体系，在医疗以及公共卫生方面的法律还不完善，要加紧这方面的立法，使医疗改革和医疗行为都能在法律的规制下进行；同时我国现在在医疗领域对于现有的法律执行还不到位，需要进一步加大执行力度 。

其次，将市场调节和政府对医疗的调控结合起来。奥巴马的医改方案一方面重视国家自由主义的传统，充分发挥市场调节的作用，但是同时注意加大政府调控力度。其中前者表现在重视市场调节保费和医疗市场的竞争；后者表现在对市场中存在的无序竞争加强监管，对困难家庭和弱势群体进行医疗保障，加强对医疗保险机构、医疗服务机构的监管，控制保费。我国医改方案也指出，要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。但是我们需要的是更多发挥市场作用，引入合理竞争机制，加强医疗卫生体系新机制建设。

再次，加强对医疗投入经费的控制。奥巴马医改的增资计划目前已超过1万亿美元，预计随着改革方案的推出，政府投资还会增加。为了真正让这些投入落到实处以便达成既定目标，奥巴马政府推出了多项措施，例如推广电子医疗信息系统；加强疾病预防和慢性病控制；解除药物进口限制；推进医院信息公开等。我国政府近几年也投入了上万亿的资金支持医改，加上配套投入数额更大。如何让这些费用真正用到实处，如何尽量控制开支，奥巴马医改的一些做法具有很好的参考作用。

最后，正视政府在维护医疗服务公益方面的责任。保证公益性是每个国家进行医疗改革的目标。奥巴马医改虽然遭遇挫折，但是这一法案的提出以及至今的推进都表明美国也存在看病难、看病贵的问题，重视公益性仍然存在着极为广泛地社会基础。同时，奥巴马医改采取了很多加强公益性的具体的改革措施，例如资助更多老年人和穷人参加Medicare和Medicaid计划、对小企业为职工参保缴费进行退税、为小企业雇主支付的大病医疗费用建立再保险、建立全国医疗保险交换计划等。2009年中国新医改方案出台以来，公益性和政府主导成为医改的核心，问题关键在于如何有效发扬中国的制度优势，在维护各相关部门改革积极性的同时，确保医改的公益性方向。在这些方面，我们还需学习奥巴马医改在具体领域有针对性的一些改革操作。

互联网医疗中国会政策研究小组

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