中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南——介入治疗适应证和禁忌证

目前中国每年因脑卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病, 成为第1 位致死原因。急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。

循证医学证实, 发病4. 5 h 内采用重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA) 静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限[ 1 ] ; 此外, 大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低, 如大脑中动脉M1段再通率约为30%, 颈内动脉末端再通率仅为6% [ 2] 。

这些因素的存在很大程度上限制了rt-PA在临床实践中的广泛应用。鉴于静脉溶栓存在上述不足, 近20 多年来, 血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。

当前, 急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业, 在技术路线和治疗策略上存在差别。这些现状和特点使得制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。

美国心脏协会和美国脑卒中协会( AHA/ASA) 于2013 年发布了《缺血性脑卒中早期管理指南》[ 3] , 该指南对缺血性脑卒中血管内介入治疗制定了规范。2010 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[ 4 ] 、2011年中文版及2013年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[ 5 -6 ] 对急性缺血性脑卒中动脉溶栓进行了系统规范, 但对其他血管内介入治疗措施未作详述。

本指南依据前期的临床研究结果, 采取循证医学的方法, 从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入的治疗进行系统规范, 目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的临床实践中提供参考依据。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证

一 适应证

1 . 年龄18 岁以上。 2 . 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。 建议动脉溶栓: 前循环闭塞发病时间在6 h 以内, 后循环大血管闭塞发病时间在24 h 内; 机械取栓: 前循环闭塞发病时间在8 h 以内, 后循环大血管闭塞发病时间在24 h 内。 3 . CT 排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4 . 急性缺血性脑卒中, 影像学检查证实为大血管闭塞。 5 . 患者或法定代理人签署知情同意书。

二 禁忌证

1 . 若进行动脉溶栓, 参考静脉溶栓禁忌证标准[ 4 ] 。 2 . 活动性出血或已知有出血倾向者。 3 . CT 显示早期明确的前循环大面积脑梗死( 超过大脑半球1 /3) 。 4 . 血小板计数低于100× 109 /L。 5 . 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6 . 近2 周内进行过大型外科手术。 7 . 近3 周内有胃肠或泌尿系统出血。 8 . 血糖< 2 . 7 mmol /L 或> 22. 2 mmol /L。 9 . 药物无法控制的严重高血压。10. 预期生存期小于90 d。 11. 妊娠。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗1990 年PROACT Ⅱ (Prolysein Acute CerebralThromboembolism Ⅱ ) [ 7 ] 、2007 年MELT[ 8 ] ( theMiddle Cerebral ArteryEmbolism Local FibrinolyticIntervention Trial) 两项随机试验及2010年的荟萃分析[ 9 ] 为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。

目前尚未发布新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中研究结果, 故动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的循证医学证据总体可参照2011 年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[ 5] 。动脉溶栓具体操作方法亦可参照该指南。

颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低, 而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上,静脉-动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题, 又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。

一系列研究已经评估了rt-PA 静脉-动脉序贯溶栓的安全性和有效性[ 10 -12 ] 。1999 年一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Emergency Management of Stroke试验首次提出静脉-动脉序贯溶栓概念[ 13 ] 。随后,2000 年一项回顾性研究分析了20 例发病3 h 内行静脉-动脉序贯溶栓的患者[ 12 ] , 该研究结果表明,50% 的患者预后良好。

基于已有的静脉-动脉序贯溶栓可行性和有效性的证据, 美国国立卫生研究院于2001 年实施IMS ( Interventional Management ofStroke)-Ⅰ试验[ 10 ] 。这项研究纳入发病3 h 内接受rt-PA 静脉溶栓( 0. 6 mg / kg, 最大剂量60 mg) 的患者( NIHSS 评分≥10 分) , 并且经DSA 证实存在颅内大动脉闭塞后立即经动脉局部注射rt-PA( 最大剂量22 mg) 。

该研究结果与NINDS( National Instituteof Neurological Disorders and Stroke) 试验相比较[ 14 ] ,序贯溶栓组及静脉溶栓组症状性颅内出血发生率分别为6. 3% 和6 . 6% ; 序贯溶栓组90 d 死亡率为16% , 接近于安慰剂对照组和静脉溶栓组, 后两者分别为24% 和21% 。在序贯溶栓组中,56% 的患者血流再灌注良好, 43% 的患者预后良好。

其后的IMS-Ⅱ试验共纳入81 例患者[ 11] , 结果显示: 静脉-动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率为9. 9% 、90 d死亡率为16% 、良好灌注率为61% 、良好预后率为46% 上述两项研究结果与NINDS 试验安慰剂组比较, 表明静脉-动脉序贯溶栓可以获得更好的临床预后。

IMS-Ⅲ试验于2013 年3 月公布了研究结果,该试验是一项多中心、随机、开放标签的研究[ 15 ] , 纳入标准及研究目的与IMS-Ⅰ、IMS-Ⅱ相同。研究结果显示, 与静脉溶栓组相比, 虽然血管内治疗组( 包括动脉溶栓和机械取栓) 较静脉溶栓组血管再通率高。但是两组间在90 d 良好预后( 40. 8% 与38. 7% ) 、死亡率( 19. 1% 与21. 6% ) 差异均无统计学意义。

推荐意见:( 1 ) 动脉溶栓越早, 效果越好, 应尽早实施治疗( Ⅰ级推荐, B 级证据) ;( 2) 动脉溶栓有益于经严格选择的患者, 适用于发病6 h 内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中( Ⅰ级推荐, B 级证据) ;( 3 ) 发病24 h 内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者, 经过严格评估可行动脉溶栓( Ⅲ 级推荐, C 级证据) ;( 4 ) 静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法( Ⅱ级推荐, B 级证据) ;

( 5) 动脉溶栓要求在有条件的医院进行( Ⅰ 级推荐, C 级证据) 。

机械取栓、碎栓

机械血栓清除术是实现急性缺血性脑卒中血流再灌注的新方法。其主要通过取栓、碎栓及加强溶栓药物在栓子局部的渗透作用实现血管再通, 与药物溶栓协同发挥作用[ 16 目前经美国食品药品监督管理局批准的血栓清除装置有4 种: Merci 取栓系统(2004 年) 、Penumbra 系统( 2007 年) 、SolitaireFR装置( 2012 年) 及Trevo 取栓器( 2012 年) 。MERCI ( Mechanical Embolus Removal inCerebral Ischemia) 试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[ 17 ] , 纳入发病8 h 内颅内大血管闭塞, 且不适合静脉溶栓的患者。

结果表明, Merci 取栓系统能提高血管再通率。随后开展的Multi-MERCI 试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[ 18 ] 。Multi-MERCI 试验入组标准为发病8 h 内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者, 包括部分经rt-PA 静脉溶栓失败的患者。患者预后良好率为36% , 死亡率为34% 。

此外, 对MERCI 及Multi-MERCI试验的80 例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[ 19 ] , 结果显示: 39% 的血管再通患者90 d 时预后良好, 而血管再通失败的患者预后良好率仅为3% 。该研究提示, 血管再通仍是90 d 预后良好的一个重要预测因素。

Penumbra 试验是一项前瞻性、多中心研究, 研究目的是评估Penumbra 系统的安全性和有效性[ 20 ] 。该试验纳入发病3 h 内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。结果显示: 闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82% ; 手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13% 和11% ; 良好预后率为25%; 死亡率为33% 。

2012 年Lancet 报道了两项分别运用Solitaire 和Trevo 取栓装置的研究结果, 前者为SWIFT研究[ 21 ] , 后者为TREVO 2 研究[ 2 2] 。SWIFT 研究目的是比较Solitaire 和Merci 装置血管再通的效果。结果显示: Solitaire 组在不伴症状性颅内出血的血管再通率( 61% 与24% , P < 0 . 001) 、90 d 时良好预后率( 58% 与33% , P = 0. 001 ) 均优于Merci 组; 且Solitaire 组90 d 时死亡率低于Merci 组(17% 与38% , P < 0. 001) 。

TREVO 2 研究设计与SWIFT 基本相似, 结果亦显示:Trevo 组在血管再通率( 86% 与60% , P< 0. 001) 、90 d 时良好预后率( 40% 与22% ,P = 0. 013) 均优于Merci 组; 虽然Trevo 组90 d 时死亡率高于Merci 组, 但两者间差异无统计学意义( 33% 与24% , P = 0. 184 ) 。上述两项研究结果表明, 与Merci 装置相比,Solitaire 和Trevo 装置更具优势。