Clin Infect Dis：美国假体关节感染诊断及治疗指南

最近，美国感染病学会（IDSA）制定了假体关节感染的诊断和管理指南。该指南发表在《临床感染疾病》[Clin Infect Dis, 2013;56(1):e1–25]。

PJI术前评估，术中检测，PJI定义

术前评估（如图1）

    （原文下载：Diagnosis and Management of Prosthetic Joint infection）

图1 PJI术前及术中诊断

1.若病人存在以下情况，须考虑诊断PJI：持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流；急性发作的置换部位疼痛；关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合障碍或者浅表深部感染，关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛，

2.评估患者是否为PJI需要结合病史和体检。病史需要提供的情况包括：假体类型，植入假体日期，既往关节部位手术史，关节部位切口愈合情况，既往是否存在感染，近期关节部位的症状，药物过敏，内科疾病，关节内抽吸培养结果，抗菌治疗策略及效果

3.怀疑PJI而临床表现并不明显的患者需要进行ESR及CRP的检测。ESR及CRP结合可以为感染的诊断提供较高的特异性和敏感性。

4.怀疑PJI的患者需行疾病部位的X片检测。

5.诊断急性可疑PJI的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺，关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些CRP或者ESR不明原因升高，同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。关节腔内滑囊液分析包括全细胞计数，不同类别的白细胞计数，厌氧菌及需氧菌培养。

6.对临床状况稳定的患者，停止使用抗生素治疗2周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率。

7.若患者存在发热，或急性起病，或存在血液系统感染症状，则推荐对患者进行厌氧菌及需氧菌的血培养

8.影像学诊断措施，如骨扫描，白细胞扫描，磁共振，CT，PET等可以帮助PJI的诊断。

PJI的术中诊断

9.术中的置换假体周围组织的组织病理学样本对诊断关节感染非常重要，并且是一个非常可靠的指标。对临床诊断PJI困难的患者，进行关节置换翻修时可以获取组织样本进行诊断，诊断的结果对后续制定治疗策略具有重要的参考价值。

10.在对关节置换处进行翻修，清创时需至少获取3个不同部位的标本进行诊断，最佳个数为5个或6个。

11.若患者临床症状稳定，可考虑术前停用抗生素2周以便获得较高的细菌培养成功率

12.存在和关节置换假体部位相通的窦道可以考虑诊断PJI

13.在进行关节置换部位的清创和翻修时获得的组织病理学表现为急性炎症性改变可以考虑诊断为PJI

14.在关节置换假体周围存在不明原因的化脓渗出时考虑诊断PJI

15.术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种细菌时可以考虑诊断PJI。穿刺液体或清创获取的软组织内若培养出毒力较强的微生物也可考虑诊断PJI。多个培养标本中只一个标本培养出毒力较低的细菌通常可能是标本被污染的所至，不能凭此诊断PJI，须和其他相关检测及临床表现进行结合。

16.即使患者的临床表现及检测不符合PJI的诊断，某些患者也不能完全排除PJI，临床医生需结合目前患者的临床症状，实验室检测，影像学检测，既往病史等对PJI做出合理的诊断。

II.PJI病人如何进行手术治疗策略的选择

　　17.手术治疗策略需要骨科医生和相关学科的医生共同商讨后实施。

　　18.对假体植入30天内，或急性起病3周内，感染部位不存在持续的窦道，假体无松动的患者，可以考虑进行假体清创，保留假体。对那些不符合上述标准，但存在较大手术风险或其他相关手术禁忌证的患者也可考虑上述治疗措施，但感染的再发生率会增高。如图2

　　19.2阶段感染治疗策略使用较多，其应用的指征为：1阶段清创+假体留置不适合，而身体条件可以承受多次手术，并且置换部位允许进行再次假体植入的患者。在进行再次假体植入前需对患者的ESR及CPR等指标进行检测以评估手术治疗的成功率。研究者认为多次的2阶段治疗有助于提高感染治疗的成功率。如图3

　　20.1阶段清创或者单阶段假体置换在美国应用较少，但可以使用与那些术前诊断已经较为明确，已应用抗生素治疗较长时间，在感染部位可以提供较好的软组织覆盖的髋关节置换患者。若置换部位需要再植骨，而抗生素性骨水泥不能应用时感染概率会显著增高。如图3

　　21.永久关节假体切除术适用：不能运动的患者；若病人骨量较差，软组织覆盖较差或者感染病源体抗药性较强，无好的治疗药物；该手术部位之前接受较多次手术治疗；患者接受2阶段治疗失败，而考虑到其感染复发的危险性2阶段手术治疗方案不可接受等情况。

　　24.截肢术是最后的治疗措施。除非在紧急情况下，否则对所有PJI患者在截肢前均需要在该方面有丰富治疗经验的医生进行评估，以确保该患者确实存在非截不可的必要。如图4

III：对清创+保留假体的PJI患者的治疗策略

　　PJI 葡萄球菌性PJI

　　23.对PJI患者，术后药敏试验敏感的静脉抗生素+口服利福平300-450mg bid治疗2-6周，后利福平+相应的口服抗生素治疗3月（全髋）或6月（全膝）。全肘，全肩，全踝的PJI治疗策略和全膝置换相类似。可以和利福平同时使用的口服抗生素包括悉复欢或左氧氟沙星，若患者对上述喹诺酮类药物有副反应，则可以考虑使用复方新诺明，米诺环素，多西环素，口服第一代头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素。若利福平因为过敏等原因不能使用，则推荐使用培养药敏敏感的静脉抗生素治疗4-6周。如表2所示。

　　24.门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。

　　25.服用上述复方新诺明，米诺环素，多西环素，口服第一代头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素等口服药物时可能会存在一定抑菌作用。不推荐单独使用利福平进行感染的慢性抑制，而利福平联合使用时则不是常规治疗策略。目前专家组对利福平治疗后的抑菌效果意见尚不统一。在应用上述药物时需要对毒性和有效性进行监测。对患者应用慢性抑制疗法时需要综合考虑患者的个体情况，包括在治疗初期使用利福平的可能性，假体持续性松动可能，骨量丢失，长时间使用抗生素治疗的副作用。所以慢性抑制疗法通常只适用于不适合或者拒绝关节假体更换，或者截肢的患者。如表3所示。

　　其他微生物的治疗策略

　　26.药敏敏感的抗菌药物静脉内或口服治疗4-6周

　　27. 门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。

　　28.采用上述治疗策略（表3）可以取得抑制细菌的效果。对戈兰阴性菌使用氟喹诺酮类药物治疗后取得慢性抑制效果的治疗策略目前并未获得统一的认识。在应用上述药物时需要对毒性和有效性进行监测。

IV：对假体取出计划或非计划再次植入的患者的治疗策略

　　29. 药敏敏感的抗菌药物静脉内或口服治疗4-6周

　　30. 门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。

V：PJI 1阶段假体更换治疗的患者的治疗策略

　　葡萄球菌PJI

　　31. 对PJI患者，术后药敏试验敏感的静脉抗生素+口服利福平300-450mg bid治疗2-6周，后利福平+相应的口服抗生素治疗3月。可以和利福平同时使用的口服抗生素包括悉复欢或左氧氟沙星，若患者对上述喹诺酮类药物有副反应，则可以考虑使用复方新诺明，米诺环素，多西环素，口服第一代头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素。若利福平因为过敏等原因不能使用，则推荐使用培养药敏敏感的静脉抗生素治疗4-6周。

　　32. 门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。

　　33.服用上述复方新诺明，米诺环素，多西环素，口服第一代头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素等口服药物时可能会存在一定抑菌作用。不推荐单独使用利福平进行感染的慢性抑制，而利福平联合使用时则不是常规治疗策略。目前专家组对利福平治疗后的抑菌效果意见尚不统一。在应用上述药物时需要对毒性和有效性进行监测。对患者应用慢性抑制疗法时需要综合考虑患者的个体情况，包括在治疗初期使用利福平的可能性，假体持续性松动可能，骨量丢失，长时间使用抗生素治疗的副作用。所以慢性抑制疗法通常只适用于不适合或者拒绝关节假体更换，或者截肢的患者。

Organisms 其他细菌感染PJI

　　34.药敏敏感的抗菌药物静脉内或口服治疗4-6周。

　　35.门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。

　　36.采用上述治疗策略（表3）可以取得抑制细菌的效果。对戈兰阴性菌使用氟喹诺酮类药物治疗后取得慢性抑制效果的治疗策略目前并未获得统一的认识。在应用上述药物时需要对毒性和有效性进行监测。

VI：PJI截肢术后治疗

　　37.手术确保彻底清除感染组织和骨，在术后静脉应用抗生素24-48小时。若持续存在感染或者脓毒血症情况，则根据感染控制情况决定使用抗生素时间。

　　38.若术后存在以下情况，则推荐静脉或口服应用抗生素4-6周：尽管经过充分的清创后，感染部位仍存在残留的感染骨或软组织。

　　39. 门诊静脉使用抗生素治疗需要符合相关治疗的指南规范。