NEJM：结肠镜筛查在降低结直肠癌发病风险方面可能被高估（NordICC研究）
2022-10-14 MedSci原创 MedSci原创
结直肠癌是全球第三大常见癌症类型以及第二大癌症死亡原因。基于此，在癌症早期筛查领域，结直肠癌一直是人群关注的重点目标之一。目前结直肠癌筛查中最广泛应用的手段包括粪便潜血试验和内镜筛查（乙状结肠镜或结肠
结直肠癌是全球第三大常见癌症类型以及第二大癌症死亡原因。基于此，在癌症早期筛查领域，结直肠癌一直是人群关注的重点目标之一。目前结直肠癌筛查中最广泛应用的手段包括粪便潜血试验和内镜筛查（乙状结肠镜或结肠镜）。
需要指出的是，绝大多数结直肠癌是由良性息肉发展而来，也就是说可以通过内镜检查发现并切除。在当前的研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准。目前大部分指南操作工结直肠癌筛查指南/专家共识多推荐每10年进行一次结肠镜筛查。如2022 亚太共识建议：结直肠癌筛查和息肉切除术后监测
然而，2022年10月9日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）最新发表的一项大规模、基于人群的随机试验结果指出，结肠镜筛查在降低结直肠癌发病风险方面的作用或许被高估了！
NordICC试验是一项大型、多中心、随机临床试验，旨在评估基于人群的结肠镜筛查对10年后结直肠癌发病风险以及结直肠癌相关死亡风险的影响。研究纳入来自波兰、挪威、瑞典以及荷兰这四个不同的国家的受试者（年龄为55至64岁之间），并以1：2的比例随机分配，使其接受一次性结肠镜筛查（筛查组），或不进行筛查（常规组）。
筛查开展时间为2009年6月8日至2014年6月23日期间。结肠镜检查中发现的所有病灶在可行情况下需进行切除；肿瘤病灶均需进行活检。研究主要终点为中位随访10~15年后结直肠癌的发病风险和结直肠癌相关死亡风险；次要终点为全因死亡。
本次论文报告了其中84585例受试者（筛查组和常规组分别有28220例和56365例受试者）的随访数据，其中男性占50.1%；随机分组时受试者的中位年龄为59岁。截至当前分析时，两组受试者的中位随访时间均为10.0年。
10年内，筛查组结直肠癌的发生率为0.98%（259人），对照组为1.20%（622人），筛查组风险下降18%，每筛查455人来进行结肠镜筛查可预防1例结直肠癌的发生。
筛查组（红）和对照组（蓝）的结直肠癌发生率
10年内需通过结肠镜筛查预防结直肠癌发生的患者共有455例（95%CI：270-1429）。在确诊结直肠癌的参与者中，筛查组和对照组被诊断为早期结直肠癌（A期或B期）的分别有0.38%和0.44%，晚期结直肠癌（C期或D期）分别为0.40%和0.50%。
随访10年后，筛查组受试者结直肠癌相关死亡风险为0.28%（72例死亡），常规组为0.31%（157例死亡）（RR=0.90；95%CI：0.64-1.16），风险下降10%，但不具有统计学显著性。论文指出，两组受试者结直肠癌相关死亡率均较低，这与过去10年中结直肠癌治疗方案的改善有关。此外，与未接受筛查的受试者相比，筛查组受试者的死亡率并没有发生显著降低。
两组的全因死亡率分别为11.03%（3036人）和11.04%（6079人），死亡风险没有显著差异（RR=0.99；95%CI：0.96-1.04）。
筛查组（红）和对照组（蓝）的结直肠癌相关死亡率
在校正分析中，如果所有被分配到筛查组的参与者都真的接受了结肠镜筛查，10年内的结直肠癌的发生率将从1.22%下降到0.84%（RR=0.69；95%CI：0.55-0.83），即估计风险下降31%。结直肠癌相关死亡率将从0.30%下降到0.15%（RR=0.50；95%CI：0.27-0.77），估计风险下降50%，在敏感性分析中，风险下降值为28%，但准确性较低。
结肠镜一直被认为是预防结直肠癌的一大重要手段，过去的观察性研究大多都证实了结肠镜筛查的获益。论文作者强调，当前这项研究系“全球首个利用结肠镜筛查预防结直肠癌的随机研究”，但是不幸的是，根据当前分析结果，结肠镜筛查在结直肠癌发病风险中的预防作用可能并没有显著优于粪便潜血试验。分析结果提示结肠镜检查或许并不是预防结肠直肠癌的有效武器。
在同期的评论文章中，评论作者给出了几种可能的解释。在美国，结肠镜检查一直是结肠直肠癌筛查的主要形式。然而，支持其使用的最佳证据仅限于队列研究的数据。与为盲肠潜血检测和乙状结肠镜检查提供支持的随机对照研究不同，队列研究可能高估了结肠镜检查在现实世界中的有效性，因为队列研究无法对一些重要因素进行调整，如不完全坚持检测和更健康的人倾向于寻求预防性护理。
社论作者强调，这一证据差距现在已由具有里程碑意义的北欧研究解决;结肠直肠癌风险相对较小的降低和死亡风险的不显著降低既令人惊讶又令人失望，这提出了一个问题:为什么之前的研究显示乙状结肠镜比结肠镜更有效?
评论作者给出了几种可能的解释，例如，筛组中并不是所有的参与者都真的去接受了筛查，因此，校正分析的结果显示出了更大的降低结直肠癌发生率方面的获益，和死亡率方面的显著获益；另外，结肠镜筛查的好处可能需要更长的时间才能展现出来，NordICC试验的研究人员计划在随访15年时重复进行分析以巩固结果。另外，结肠镜检查高度依赖于医生的个人判断，更有经验的，癌前息肉检出率更高的医生可能能够为患者提供更大程度的筛查益处。
另一项大型随机研究是正在进行的SCREESCO(瑞典结肠筛查)，将结肠镜检查与每2年进行一次的粪便免疫化学检查或常规护理(不筛查)进行比较。然而，SCREESCO研究的初步报告显示，在受邀接受结肠镜检查的参与者中，只有35%的人进行了结肠镜检查，内窥镜医生的腺瘤检出率中位数为20%。
社论强调，基于NordICC研究中筛查结肠镜的适度有效性，当有更简单、侵入性更低的策略可用时，可能很难证明这种形式的筛查的风险和费用。然而，随着筛查参与水平的提高和高质量检查的实施，预计结肠直肠癌发病率和相关死亡率会有更大的下降。尽管NordICC的研究结果可能会在短期内抑制人们对筛查结肠镜的热情，但更多的分析，包括更长的随访时间和其他正在进行的比较有效性研究的结果，将有助于充分了解筛查结肠镜的好处。
如果再与心血管筛查，肝癌筛查，前列腺癌筛查来看，并不惊奇，以前认为有获益的很多筛查，未必真的有获益：NEJM：5年随访显示，男性全面心血管筛查并未发现明显获益（DANCAVAS研究）
原始出处：
Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2208375
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