快速一览：近期房颤相关研究进展
2017-03-04 MedSci MedSci原创
近年来，房颤的全球发病率逐年增高。目前我国已经成为房颤第一大国。房颤所致的脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。一旦发生房颤，可使脑卒中风险增加5倍。本文小编盘点了近期房颤相关研究进展，与大家分享。【1】Heart：达比加群对不同年龄的心房颤动患者疗效有啥影响？心房颤动的患病率以及脑卒中和出血的风险因年龄而异。近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，与华法林相比，研究
近年来，房颤的全球发病率逐年增高。目前我国已经成为房颤第一大国。房颤所致的脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点。一旦发生房颤，可使脑卒中风险增加5倍。本文小编盘点了近期房颤相关研究进展，与大家分享。
心房颤动的患病率以及脑卒中和出血的风险因年龄而异。近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，与华法林相比，研究人员旨在评估在长期抗凝治疗的随机评价研究（RE-LY研究）中达比加群对不同年龄的房颤患者脑卒中、出血和死亡率，研究人员采用年龄作为一个连续变量以及采用年龄分类分析了治疗效果。
在研究之初，RE-LY研究包含了10855例（59.9%）年龄＜75 岁的患者、4231例（23.4%）75岁-79岁的患者、2305例（12.7%） 80岁-84岁的患者以及722例（4%） ≥85 岁的患者。
相比于华法林，在各个年龄组接受达比加群治疗对脑卒中（达比加群150毫克每日两次的风险比范围为0.63（95%可信区间为0.46-0.86）至0.70（0.31-1.57） ），（达比加群110毫克每日两次的风险比范围为0.52（0.21-1.29）至1.08（0.73-1.60））和颅内出血均有益处（相互作用的P值都不显著）。
研究人员发现年龄和颅外大出血治疗之间存在很显著的相互作用（相互作用P值＜0.001），相比于华法林，在年轻患者中两种剂量的达比加群发生率较低（150毫克每日两次的风险比为0.78（0.62-0.97），110 毫克每日两次的风险比为0.72（0.57-0.90）），但在老年（≥80 年）患者中相似（110 毫克每日两次的风险比为1.50（1.03-2.18））或更高的发生率（150 毫克每日两次的风险比为1.68（1.18-2.41））。
在所有年龄组达比加群相比于华法林对卒中预防和颅内出血的效应是一致的。达比加群对颅外大出血的效应具有年龄依赖性，对于老年（≥80 年）患者，支持进行达比加群110毫克每日两次治疗。
近期，一项发表在杂志Circulation上的研究旨在确定积极降低血压（BP）是否能够防止房颤（AF）患者进行导管消融后房颤的复发和高症状的负担。
研究者们随机分配184例AF和BP大于130/80 mmHg的患者在进行AF导管消融术前进行强化BP治疗（目标<120/80 mm Hg）或标准BP治疗（目标<140/90 mmHg）。
此项研究结果显示：中位随访时间为14个月。在6个月时，强化性BP治疗组的平均收缩压为123.2±13.2，相比之下，标准治疗组为135.4±15.7mm Hg（p <0.001）。
主要终点发生在106例患者中，强化性BP治疗组为54例（61.4％），而标准治疗组为52例（61.2％）（危险比0.94,95％置信区间0.65-1.38，p = 0.763）。
在对年龄影响的预先指定的亚组分析中，强化性BP治疗组中，≥61岁的患者具有较低的主要终点事件发生率（危险比0.58,95％置信区间（0.34,0.97），p = 0.013）。在强化BP治疗组中有较高的低血压发生率，需要药物调整（26％对0％）。
此项研究得出结论：进行积极的BP治疗没有减少房颤患者导管消融后房性心律失常的复发，但导致了更多的低血压发生。
【3】Plos One：运动是否增加房颤患者心律失常的负担？
近期，一项发表在杂志PLOS ONE上的研究进行了此项研究。
在为期12周的随机对照试验中，76名阵发性/持续性房颤患者被分为进行低强度或高强度（分别为最大感觉运动的50％和80％）运动。主要研究终点是通过每日心电图记录在12周内报告的AF负荷。其次，比较低强度和高强度运动之间的最大氧摄取（峰值VO2）和1年住院的变化。
共有63例患者完成随访。在意向性治疗分析中，研究者们发现在低强度和高强度运动之间心房颤动的负担没有统计学差异（发生率比率为0.742,95％CI 0.29-1.91，P = 0.538）。没有报告严重不良事件，两个锻炼组之间的住院治疗没有差异。两个运动组在峰值VO2（低强度：3.62mL O 2 / kg / min，SD 3.77;高强度：2.87mL O 2 / kg / min，SD 4.98）中显着改善，组间没有统计学差异（0.76mL O 2 / kg / min，95％CI -3.22-1.7）。
此项研究表明：高强度体育锻炼在减轻心房颤动负担方面并不优于低强度体育锻炼。 高强度运动耐受性良好;与低强度运动相比，没有发现高强度的风险增加的证据。
近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估房颤患者在临床表现、治疗和预后上的性别差异。
该研究纳入了6412例房颤患者，39.7%为女性，这些患者来自于血栓栓塞事件的预防-房颤欧洲注册中心，研究人员评估了房颤患者症状、危险因素、治疗和1年不良预后发生率的性别差异。
研究人员发现男性房颤患者整体要比女性房颤患者年轻（平均值±标准差：70.1±10.7岁 vs. 74.1±9.7岁，P＜0.0001）。与男性相比，女性患者更频繁地出现至少一个房颤相关症状（女性为95.4%，男性为89.8%，P＜0.0001）。两者口服抗凝药较为相似，服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的增加女性从5.9%到12.6%，男性从6.2%到12.6%，两者均有P＜0.0001。
男性患者更常接受心脏电复律和消融治疗（分别为20.6%和6.3%），相比于女性（分别为14.9%和3.3%，P＜0.0001）。1年后，女性发生经年龄调整和国家调整的冠状动脉血运重建几率要低65%（比值比为0.35；95%可信区间为0.22-0.56），急性冠脉综合征要低40%（比值比为0.60；0.38-0.93）和心衰要低20%（比值比为0.80；0.68-0.96）。1年卒中/短暂性脑缺血发作/动脉血栓栓塞和大出血事件的性别差异无统计学意义。
由此可见，女性房颤患者症状更多，但不太可能接受侵入性的节律控制治疗如心脏电复律或消融。需要进一步的研究来确认这些差异对女性房颤患者产生不利影响。
房颤是一种重要的卒中危险因素，因此伴有额外风险因素的房颤患者一般需要接受抗凝治疗，以达到预防卒中的效果。抗凝治疗在降低卒中风险的同时，也会增加患者的出血风险，这就要求医生权衡患者抗凝的利与弊。
抗凝治疗相关出血风险的增加使得房颤患者颅内出血后的治疗面临两难境地。患者既存在血栓风险，又可能因恢复抗凝而复发出血。当房颤患者发生颅内出血后，是否应该继续接受抗凝治疗呢？继续口服抗凝治疗会对此类患者预后产生怎样的影响呢？
为分析不同类型颅内出血（出血性卒中或创伤性颅内出血）患者继续抗凝的预后，研究者对2415例发生颅内出血的房颤患者，患者在出院后恢复华法林治疗。研究者计算了1年时事件发生率/100人年，并使用时间依赖性Cox比例风险回归模型比较了不同治疗策略。
研究结果显示，继续口服抗凝治疗的相关风险提示两组患者的血栓栓塞风险均有降低；恢复治疗后出血性卒中组患者复发颅内出血的比例较高，创伤性颅内出血组复发比例较低。
由此可见，房颤患者发生出血性卒中或创伤性颅内出血后的预后存在差异，所以指南对这类患者恢复抗凝的推荐应有所区别。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇荟萃分析文章，研究人员旨在通过对观察性研究进行Meta分析来评估房颤患者采用利伐沙班进行脑卒中预防的有效性和安全性，并与达比加群和华法林的有效性和安全性进行比较。
研究人员在检索了PubMed后共纳入了17项研究，这些研究报告并比较了利伐沙班与达比加群（n=3）、利伐沙班与华法林（n=11）或两者都有（n=3），用于房颤患者卒中预防的有效性和安全性。
总体而言，发生脑卒中/全身性血栓栓塞的风险，在进行利伐沙班治疗的患者中与接受达比加群治疗的患者相似（中风/血栓栓塞风险比为1.02；95%可信区间为0.91-1.13；I2=70.2%，n=5），但与华法林相比显著降低（风险比为0.75；95%可信区间为0.64-0.85；I2=45.1%，n=9）。对于大出血风险，接受利伐沙班治疗的患者比达比加群治疗患者要明显升高（风险比为1.38；95%可信区间为1.27-1.49；I2=26.1%，n=5），但与华法林相似（风险比为0.99；95%可信区间为0.91-1.07；I2=0%，n=6）。与达比加群相比，利伐沙班与全因死亡率和胃肠道出血的风险增加相关，但发生急性心肌梗死、颅内出血的风险类似。与华法林相比，利伐沙班在任何出血、死亡与急性心肌梗死的风险相似，但消化道出血的风险更高，而颅内出血的风险较低。
这个系统评价和荟萃分析显示，在房颤患者脑卒中/血栓栓塞预防上利伐沙班与达比加群一样有效，但比华法林更有效。利伐沙班与达比加群发生大出血的风险要显著增加，全因死亡率和胃肠道出血也一样。利伐沙班与华法林发生大出血风险类似，但胃肠道出血的风险增加而颅内出血风险降低。
近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章。研究人员旨在通过一个当下全国范围内的非瓣膜性房颤患者队列来比较非维生素K拮抗剂口服抗凝药阿哌沙班及其它非维生素K拮抗剂口服抗凝药（达比加群和利伐沙班）和华法林之间大出血事件和不耐受性。
该研究共纳入了54321名患者（平均年龄为73岁；男性占56%；平均CHA2DS2-VASc评分为2.9），其中分别有7963名、6715名、15413名和23024名患者服用阿哌沙班、利伐沙班、达比加群和华法林。
研究人员发现相比于达比加群和华法林服用者，阿哌沙班和利伐沙班的服用者年龄较大、男性较少、 HAS‐BLED和CHA2DS2‐VASc评分较高。在整个随访期间，共有2418名（4.5%）患者发生了大出血事件。在这期间，相比于阿哌沙班服用者，服用利伐沙班（风险比[HR]和95% 可信区间[CI]为1.49 [1.27-1.77]）、达比加群（HR为1.17[1.00-1.38]）和华法林（HR为1.23[1.05-1.43]）的患者更有可能发生出血。当限定为服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药前30天内，其结果是相似的，限制后的第一个30天OAC的起始。相比于阿哌沙班服用者，达比加群（HR为1.45[1.33-1.59]）和华法林（HR为1.22 [1.12-1.33]）的服用者不耐受风险显著增加，但在利伐沙班（HR为1.07[0.96-1.20]）服用者并没有显著增加。
在非瓣膜性房颤患者队列中，服用阿哌沙班调整后的出血风险较低，相比于利伐沙班、达比加群和华法林服用者。阿哌沙班服用者不耐受风险较，相比于达比加群和华法林，但是与利伐沙班具有类似的风险。
与心房颤动相关的缺血性脑卒的严重程度要比其他原因导致的脑卒中要更加严重。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员的主要目的是研究潜在的性别差异对这种情况的影响。
研究人员采用的研究设计方案为横断面研究，在这项横断面研究中，研究人员纳入了在2003年3月至2016年1月期间的74425名来自于奥地利卒中单元注册中心的急性缺血性脑卒中患者。在其中的63563例患者中，他们入住卒中单元时国立卫生研究院卒中量表评分、房颤的存在情况、血管危险因素和合并症的数据都是完整的。研究人员采用多元回归模型进行分析。
研究人员发现参与者发生脑卒中的严重程度整体上随年龄增长而越发严重。房颤相关的脑卒中比其他原因导致的脑卒中更加严重。脑卒中严重程度的性别相关差异仅见于同时伴有房颤的脑卒中患者中。在女性参与者中中位（第25百分位-第75百分位）国家卫生研究院卒中量表得分为9（4,17），在男性参与者中为6（3,13）（P＜0.001）。房颤和性别之间的相互作用对脑卒中的严重程度的影响是独立于年龄、以前的功能状态、血管危险因素和血管合并症，并且在各个亚组之间保持显著差异。
由此可见，相比于男性房颤患者，女性房颤患者不仅发生脑卒中的风险增加，而且更容易发生更加严重的脑卒中。
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