1例败毒梭菌引起的血流感染

【前言】

梭菌是血流感染的重要病原。败毒梭菌（Clostridiumsepticum，C.septicum）在健康人群的粪便中很少检出，但能够在正常人的阑尾中检出。糖尿病、严重心血管动脉粥样硬化、厌氧性肌坏死患者可发生败毒梭菌菌血症[1]。败毒梭菌菌血征病例在国内内外较少见[2-3]，且临床治疗经验较少。败毒梭菌为厌氧菌，目前国内开展厌氧菌培养的实验室较少，对败毒梭菌的认识较少。因此本文报道1例败毒梭菌引起的气管纵隔楼继发的菌血征，对患者的临床症状及体征、实验室检查结果，败毒梭菌的典型特征，诊疗经过及预后等方面进行分析，为今后临床治疗败毒梭菌感染提供参考。

【案例经过】

患者，男，82岁，因“咳嗽伴腰痛3天”入院。患者于3天前受凉后出现咳嗽症状，伴持续性腰痛不适，伴腹胀、反酸、嗳气；无发热乏力，无胸痛咳血，无腹痛不适，为进一步治疗于2022年4月7日来我院急诊就诊。

入院检查白细胞：14.5×109/L，中性细胞比率91.5%。胸部CT提示两肺慢支合并感染，纵隔积气，考虑气管纵隔瘘可能，因患者病情复杂，故以“1、社区获得性肺炎，非重症2、纵隔支气管瘘”收治住院，并给予头孢他啶（1.5g微泵静滴q12h）抗感染治疗、补液、化痰、平喘、保肝、保肾、营养支持、积极预防并发症及对症处理。

图1 患者影像学检查

2022年4月8日由急诊科转入急诊重症，复查感染指标：CRP 126.91mg/l，白细胞 15.3x109/L，中性细胞比率91.6%，B-型尿钠肽 154.40pg/ml，降钙素原1.37ng/ml，白介素-6 741.00pg/ml，。

2022年4月9日：CRP 118.87mg/l，白细胞 13.2×109/L，中性细胞比率 89.8%，B-型尿钠肽 177.20pg/ml。降钙素原 1.01ng/ml，白介素-6 911.00pg/ml。多学科会诊意见：1.患者可能存在主动脉感染，假性动脉瘤形成，2.主动脉夹层，主动脉夹层亦可致使患者出现主动脉破裂，危及患者生命，3.纵隔支气管瘘，4.食管气管瘘，升级抗生素为亚胺培南（0.5g微泵静滴q6h），因家属要求药物保守治疗，暂无其他治疗。2022年4月8日采集两套血培养，2022年4月10日其中两个厌氧瓶一个需氧瓶报阳，转种涂片结果均为革兰阴性杆菌（见图2-1），厌氧培养48小时后，哥伦比亚血平板上可见灰白色菌膜，单个菌落形态不明显（见图2-2），经EXS3000质谱鉴定为败毒梭菌（见图2-3）。

图2 败毒梭菌涂片，菌落形态及质谱鉴定结果

4月14日患者复查CT检查结果两肺慢支合并感染，考虑气管纵隔感染性病变可能，考虑壁间血肿，不除外主动脉夹层，患者主动脉积气较前好转（见图3）。感染指标：CRP87.51mg/l，白细胞16.7x10^9/L，中性细胞比率91.3%，降钙素原0.14ng/ml白介素-6288.00pg/ml。患者全身状态良好，继续当前抗生素治疗并加强营养支持及对症治疗。4月19日复查血培养：鉴定结果败毒梭菌。

图3患者复查CT检查结果

案例分析

临床案例分析

如何治疗败毒梭菌感染？

患者血培养为败毒梭菌，诊断为败毒梭菌菌血症微生物学证据支持。患者胸部影像学结果，考虑为考虑气管纵隔感染性病变可能。败毒梭菌为厌氧菌，临床病例少见，碳青霉烯类药物：亚胺培南西司他汀（0.5g微泵静滴q6h）可覆盖厌氧菌感染。该患者病情好转，抗感染治疗有效。

检验案例分析

如何帮助临床诊断和治疗败毒梭菌菌血症？

该病例是一例国内罕见的败血梭菌菌血征病例，患者的胸部CT和实验室炎症指标均支持败毒梭菌菌血流感染。败毒梭菌涂片染色为粉色粗大杆菌，血平板呈迁徙样生长，败毒梭菌的涂片染色和菌落形态具有特有的形态学特征，为我们以后对该菌的快速鉴定提供了经验积累。本实验室综合血培养涂片结果和质谱结果鉴定为败毒梭菌，并积极与临床沟通，告知该菌为厌氧菌，为临床制定最佳的治疗方案提供了重要依据。

【知识拓展】

败毒梭菌属于梭菌属，梭菌属的营养细胞形态具有多形性，梭菌在生长初期多呈革兰染色阳性，有些梭菌呈革兰染色阴性[1]。因此阳性血培养初步革兰染色涂片结果可能会与最终鉴定结果有出入，一定要及时与临床沟通，评估病情。

临床上败毒梭菌感染较罕见，仅占梭菌属感染的5%[2]，但败毒梭菌可引起患者出现多器官功能障碍，预后较差。败毒梭菌为高毒力和高侵袭性病原体，可引起败毒梭菌菌血征相关的心内膜炎，大动脉炎，眼内炎及自发性肌坏死等疾病，病死率较高。败毒梭菌还与结肠肿瘤、白血病和中性粒细胞减小征密切相关。文献报道，抗菌药物如氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、克林霉素、甲硝唑等药物对败毒梭菌敏感[4]。但由于不同地区人群遗传学特征和当地医院用药的差异，败毒梭菌对上述抗生素的敏感性可能不同。条件许可的情况下，需进行败毒梭菌的药敏试验，建立本实验室的败毒梭菌药敏标准。

【案例总结】

此病例患者老年男性，气管纵隔感染，是病原菌感染的易感人群。败毒梭菌感染引起主动脉弓血管壁积气的诊断明确，由于家属拒绝其他相关检查，并于4月20日放弃治疗要求出院，4月21日凌晨患者经抢救无效死亡。故无法追踪其感染源来自哪里，是否与胃肠道疾病相关。

随着质谱技术的应用，越来越多的少见细菌出现在病例中，但是随之而来的是能否准确地确定病原菌及感染途径，精准治疗这一大难题。在过去临床拥有绝对的主导地位，但现在医技科室同样重要，大家各司其职，只为一个目标。

【专家点评】

本病例为一例较为罕见的败毒梭菌引起的气管纵隔感染性的病例，血培养阳性，诊断明确。败毒梭菌为厌氧菌，微生物实验室不常规进行药敏试验，该患者临床应用亚胺培南药物治疗后，患者影像学表现较前好转，表明亚胺培南药物科可用于败毒梭菌菌血征的治疗，为今后治疗败毒梭菌感染提供了临床药物参考。

败毒梭菌为高致病性病原体，可引起病人出现严重的临床症状和并发症，需引起临床医生的关注和重视。随着质谱技术应用于临床病原体的鉴定特别是少见菌的鉴定方面，较传统的鉴定方法具有时间短、成本低及结果可信等优点，为临床及时诊断和治疗病原体感染争取更有效的时间，及时挽救了病人的生命，更好地满足了临床需求。（李轶 河南省人民医院）

【参考文献】

[1]《临床微生物学手册》第11版中华医学电子音像出版社。

[2]DylewskiJ， DrummondR， RowenJ. A case of Clostridium septicumspontaneous gas gangrene[J]. CJEM， 2007， 9(2)：133-135.

[3]Sanchez-Vicente JL， Contreras-Díaz M， López-Herrero F， et al.Clostridium Septicum Endogenous Endophthalmitis as the InitialManifestation of Colorectal Carcinoma： Clinical Case Report andLiterature Review. Ocul Immunol Inflamm. 2022， 30(2)：348-354.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute. 2021. PerformanceStandards for Antimicrobial Susceptibility Testing；32nd ed， CLSI.