盘点：近期BMJ杂志精选文章汇总
2016-12-11 MedSci MedSci原创
BMJ是医学四大期刊之一，近期又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理。、【1】BMJ：新模型可准确预测产后静脉血栓栓塞的发生，减少医患纠纷的发生近日，来自英国基尔大学的研究人员研发并验证了一种可预测孕妇分娩后6周内（产后早期）静脉血栓栓塞风险的模型。研究人员采用队列研究，使用基于英国临床实践研究数据链（CPRD）与医院统计数据（HES）相连的医疗记录以及来自瑞典登记的数据。纳入1997-
BMJ是医学四大期刊之一，近期又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理。、
【1】BMJ：新模型可准确预测产后静脉血栓栓塞的发生，减少医患纠纷的发生
近日，来自英国基尔大学的研究人员研发并验证了一种可预测孕妇分娩后6周内（产后早期）静脉血栓栓塞风险的模型。
研究人员采用队列研究，使用基于英国临床实践研究数据链（CPRD）与医院统计数据（HES）相连的医疗记录以及来自瑞典登记的数据。纳入1997-2014年间登记CPRD-HES相连数据的所有孕妇，以及2005-2011年间登记分娩的孕妇。
基于英国数据采用多因素逻辑回归分析法建立一种产后静脉血栓栓塞风险预测模型，并在瑞典数据中进行验证。
结果，在英国数据中共有433,353次分娩记录，在瑞典数据中共有662,387次分娩记录。英国队列中静脉血栓栓塞的绝对发生率为7.2/10,000，瑞典队列为7.9/10,000。
在此最终的多因素模型中，急救剖腹产、死胎、静脉曲张、子痫前期/子痫、产后感染及合并症是产后早期发生静脉血栓栓塞发生的强有力的预测因子。
两个队列中模型的区分度相似，C统计值大于0.7，具有较好的观察和预测风险校准。在相似的阈值上，该模型预测的静脉血栓栓塞发生率较现有的英国（敏感性68% VS 63%）和瑞典指南（30% VS 21%）高。
总之，本研究研发并验证了一种可定量产后静脉血栓栓塞发生绝对风险的模型。该模型的建立是基于临床多个变量，也应用于多个发达国家的分娩事件中，并可作为产后静脉血栓栓塞实时决策制定的基础。（文章详见--BMJ：新模型可准确预测产后静脉血栓栓塞的发生，减少医患纠纷的发生）
【2】BMJ：低风险胸痛患者是否需要共享医疗决策呢？
最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇研究文章，在可疑急性冠脉综合征患者接受常规治疗时是选择入院观察和进一步心脏检查或是进行门诊转诊评估，旨在比较共享医疗决策的有效性。
该研究为多中心实用型平行随机对照试验，以美国六个急救中心为基础。共纳入了898例（年龄＞17岁）主诉为胸痛的患者，这些患者正在考虑住入观察病房进行心脏检查（451名参与者被分配到辅助决策组和447名参与者分配入常规医疗组），共有361名急救医务人员（急救医生、护士、医师助理）来照顾胸部疼痛患者。
相比于常规治疗组，在决策辅助组的患者对急性冠状动脉综合征的风险和医疗选择更了解（回答正确死亡问题：决策辅助为4.2 vs. 常规治疗为3.6；平均差为0.66，95%可信区间为0.46-0.86），并且更多的患者参与到了治疗决策中（观察患者参与评分：辅助决策为18.3 vs. 常规治疗为7.9；平均差为10.3，95%可信区间为9.1-11.5），以及不经常与临床医生商量决策而入院进行心脏检查（辅助决策为37% vs. 常规治疗为52%；绝对差为15%；P＜0.001）。因干预引起的主要不良心脏事件两组间无明显差异。
由此可见，在低风险的急性冠状动脉综合征患者使用的决策辅助，增加患者对他们疾病风险的了解，增加参与度，并安全地减少因心脏检查而住入观察病房的入院率。（文章详见--BMJ：低风险胸痛患者是否需要共享医疗决策呢？）
【3】BMJ：以往结直肠肿瘤患者结直肠癌的化学预防
最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇研究文章，研究人员通过系统回顾和网络荟萃分析来评估候选药物（低、高剂量阿司匹林、阿司匹林以外的非甾体类抗炎药（NSAIDs）、钙、维生素D、叶酸，单独或组合使用）在以往结直肠肿瘤患者中预防晚期异时肿瘤（即第一次肿瘤切除后，不同的时间内再次长出肿瘤）发生的安全性和疗效。
研究人员检索了Medline、Embase、Web of Science数据库，时间为从成立之时到2015年10月15日，以及临床试验注册中心。研究人员将在以前结直肠肿瘤患者中给予候选化学预防药物治疗，并与安慰剂或其他候选人剂相比较的随机对照试验纳入分析。主要疗效指标为晚期异时肿瘤的发生风险；安全性指标为严重不良事件。
该分析共纳入了15个随机对照试验（12,234例患者），比较了10种不同的干预方法。与安慰剂组相比，阿司匹林以外的非甾体抗炎药在预防晚期异时肿瘤方面排名最好（比值比为0.37，95%可信区间为0.24-0.53；SUCRA=0.98；高质量的证据），其次是低剂量的阿司匹林（0.71，0.41-1.23；SUCRA=0.67；低质量的证据）。然而，在化学预防药物中，低剂量阿司匹林的安全性排名最好（0.78，0.43-1.38；SUCRA=0.84），而阿司匹林以外的非甾体类抗炎药在安全性方面排名较低（1.23，0.95-1.64；SUCRA=0.26）。在疗效方面，高剂量阿司匹林与低剂量阿司匹林相当（1.12，0.59-2.10；SUCRA=0.58），但高剂量阿司匹林的安全性较差（SUCRA=0.51）。这些药物在减少异时结直肠癌的疗效方面尚不能估计。
在以往结直肠肿瘤患者中，阿司匹林以外的非甾体抗炎药是异时结直肠癌预防最有效的药物，而风险和受益方面，低剂量阿司匹林具有最好的性价比。 （文章详见--BMJ：以往结直肠肿瘤患者结直肠癌的化学预防）
【4】BMJ：α-阻断剂更加有效地清除较大的肾结石
一篇新的针对医学文献的综述提示着α-阻断剂在一些情形下可能是有用的。相关综述于2016年12月1日发表在British Medical Journal期刊上，论文标题为“Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis”。
论文第一作者、美国密歇根大学医学院泌尿学副教授John M. Hollingsworth博士说，“如果我们能够在不进行外科手术的情形下清除肾结石，那么它允许我们的病人避免额外的疼痛，也不用冒着开展外科手术的风险。当2015年的那项研究并没有发现α-阻断剂和安慰剂之间存在的显著差异时，我们想要进一步探讨这个问题。”
论文共同作者、美国佛罗里达大学医学院泌尿学副教授Benjamin K. Canales博士说，“我们发现α-阻断剂能够成功地清除结石，但是这种益处主要存在于具有较大肾结石的病人体内。”
研究人员报道利用α-阻断剂清除较大结石的可能性增加了57%，而对较小的结石而言，则不会产生这样的益处。结石所在的位置不会产生影响，而且所使用的α-阻断剂类型也不会产生影响。
论文通信作者、美国明尼苏达大学医学院泌尿学教授Philipp Dahm博士说，“对可能受益于它们的病人而言，不要让低风险的选择方案打折扣是比较重要的。我们的发现提示着医务人员可考虑开出α-阻断剂处方。”（文章详见--BMJ：α-阻断剂更加有效地清除较大的肾结石）
【5】BMJ：各种检查都正常，但是患者总是腹痛，什么原因？
患者女性，既往体健，因腹痛、恶心和疲劳而就诊于儿科急诊科。
四个月前患者开始出现腹痛，且疼痛不断加剧，频率也不断增加。在过去的一个月中每天都会出现腹痛，导致无法正常上学，休息三周，也没有参加任何活动。患者曾使用止痛药，但是并没有缓解疼痛。多次进行各种化验结果均未发现异常，包括全血细胞计数，血液和粪便炎症标志物，肾、肝、胰腺功能，尿分析，以及腹部超声扫描。尽管进行多次医疗评估，仍不能做出诊断。
患者自述脐周区隐隐不适，且患者没有发烧、呕吐、大便改变、体重减轻、夜间疼痛或睡眠问题。由于一直无法确诊，且在过去的一个月里患者的症状不断恶化，也没有有效的药物治疗，患者的父母十分焦虑。体格检查中，除了疼痛外，患者的其他各项指标较好。生命体征正常，心肺及腹部检查未见异常。
那么问题来了，首先最有可能的诊断是什么？
躯体症状障碍：是一种患者以各种躯体不适症状作为主要主诉，经各种医学检查证实无器质性损害或明确的病理生理机制存在，但仍不能打消其疑虑的一类神经症
哪些临床信息支持这个诊断？
进展性社会退缩和旷课；没有异常的持续性症状；体格检查、影像学表现、生化数据无异常。
如何管理这种疾病？
向患者解释这个诊断，避免进一步的体格，寻找可能导致患者出现压力的原因。考虑由儿童和青少年心理医生对其进行心理教育评估，并与孩子的全科医生沟通评估结果。鼓励患者尽快的回归学校和社会生活。（文章详见--BMJ：各种检查都正常，但是患者总是腹痛，什么原因？）
【6】BMJ：角膜两旁的结膜发生皱褶，还有三角形白斑——啥病啊？
患者男性，35岁，酗酒，发现自身左眼出现异常而就诊（图1）。
检查患者的视力并没有问题，也没有表现出营养不良或胃肠道疾病的迹象。但是其左眼睑裂部角膜缘的两侧球结膜出现三角形斑（Bitot斑）。血清维生素A的水平为0.27µmol/L（参考范围0.70-3.50µmol/L）。
Bitot斑的发现提示着着维生素A缺乏，且是杯状细胞减少，革兰氏阳性杆菌积累和结膜上皮角质化的病理学表现。
给予患者全身应用维生素A后大部分患者的Bitot斑可消失，但是约1/4的患者可能对治疗反应并不完全。本病例患者接受口服维生素A（第1, 2和 14天200 000 IU）治疗随访1个月时发现患者开始多治疗有反应，且在治疗3个月后Bitot斑消失。（文章详见--BMJ：角膜两旁的结膜发生皱褶，还有三角形白斑——啥病啊？）
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