剥丝抽茧，找到配血不相容的“元凶”

前 言

自身抗体是指针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体，正常人体血液中可以存在低滴度的自身抗体，如果自身抗体的滴度超过某一水平，就可能对身体组织产生损伤，诱发疾病。自身免疫性疾病患者体内可以存在多种自身抗体，比较常见的是抗核抗体。

另外，抗心磷脂抗体、中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗内皮细胞抗体、抗神经原抗体、类风湿因子、抗甲状腺球蛋白抗体、抗胰岛素抗体等也都是自身抗体。

自身抗体的产生可能是致病抗原(细菌、病毒等)与自身成分之间存在某些相同的分子结构，出现了与自身抗原发生交叉反应的免疫应答；也可能是某些感染因素使自身抗原变性，免疫系统对这些暴露的新抗原产生自身抗体。自身抗体不仅能够损伤组织器官引起功能障碍，还会给输血前检查造成一定的干扰，影响交叉配血实验结果，今天就分享一例由自身抗体引起的输血相容性实验全部阳性的案例，以期和各位老师交流讨论。

案例经过

一日下午在家休息的时候同事和我交流讨论了一个病例，当时觉得这个病例有点不同寻常就默默记下了这件事，等到第二天上班的时候我找到那个患者的血样，开始一点点的抽茧剥丝，寻找真相。

患者，女，17岁，系统性红斑狼疮患者，因贫血严重临床申请输注去白红细胞悬液以改善携氧功能。拿到申请单首先复核患者血型，血型正反定型一致，O型RhD阳性，结果如图1所示

图1患者血型正反定型结果

看到血型结果的时候发现正定A、B孔出现拖尾现象，有一部分红细胞没有完全沉到底部，当时第一反应是没有充分离心，就放在离心机里进行了二次离心，结果和第一次相比并没有产生很明显的变化，仍旧有一部分细胞悬浮在凝胶柱内（原因在后文中再进行详细分析）。

暂时先没有太纠结这个问题，拿出相应的红细胞进行交叉配血，结果却让人倒吸一口凉气，主次侧均出现明显凝集，且次侧凝集强度强于主侧，结果如图2所示。看到这样的结果，赶紧为患者做了不规则抗体筛查同时加做了直接抗球蛋白实验，结果如图3-4所示

图2 患者交叉配血结果

图3 患者不规则抗体筛查结果

图4 患者直接抗球蛋白实验结果

由以上结果我们可以看到患者不规则抗体三项全阳，直抗强阳性，工作以来对于这样的结果还是第一次碰到，在脑海里迅速过了一遍可能出现这种情况的原因，是存在不规则抗体吗？

不对呀，根据不规则抗体筛查对照表图5所示我们可以看到能让筛查谱细胞Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ均出现阳性反应的比较常见的是抗-D抗体，而患者的血型鉴定为RhD阳性。由于实验室条件有限，暂时缺少其他稀有血型抗体筛查的谱细胞，暂不考虑存在其他稀有血型不规则抗体，先从其他方面找原因。

图5 不规则抗体筛查对照表

是患者血型为稀有血型，比如孟买血型、类孟买血型吗，该类血型人群红细胞表面H抗原完全或一部分缺失，分泌液中存在或不存在H物质[1]。血清中不仅存在相对应的抗-A或抗-B，通常还存在抗-H或抗-HI，有的37℃还存在活性[2]。这种抗体的存在不仅会让血型误判为O型，还会造成不规则抗体筛查Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ阳性。

可是也不对呀，如果真的是这种稀有血型的话，患者血清和反定型孔O型对照细胞会发生凝集，而由图1我们可以看到并没有出现这种情况。考虑到患者为自身免疫性疾病患者，那是不是因为存在冷凝集呢，高效价的冷凝集素不仅可以让自身红细胞出现凝集，还可以让筛查谱细胞甚至供血者红细胞出现明显的聚集。

为了验证这一设想，将患者红细胞配置成悬液，涂片镜检，由图6可以看到，患者红细胞镜下散在，放置在4℃冰箱内半小时也未出现凝集。

图6 患者红细胞悬液镜下形态

猜想一个个被推翻，实验进行到这里我是实在想不出到底是什么原因导致的这种现象。就在百思不得其解的时候，突然发现我陷入了一个误区，为什么就忽略了直抗阳性呢？

直抗阳性也就意味着患者存在自身抗体，自身红细胞被抗体致敏才会出现正定A、B孔红细胞不能完全通过凝胶柱，会出现直抗阳性，交叉配血次侧凝集。当患者自身抗体谱非常广泛，效价特别高的话也是会让不规则抗体筛查谱细胞及献血员红细胞出现凝集，呈现出不规则抗体筛查阳性，交叉配血主侧阳性现象的。

最重要的是作为一个系统性红斑狼疮患者，体内本来就是存在大量的抗红细胞抗体呀。将患者血清进行倍比稀释以消除自身抗体对抗体筛查的影响，结果如图7所示，患者血清稀释了16倍以后，自身抗体影响消除，不规则抗体筛查结果阴性，再次验证患者体内存在的是抗红细胞自身抗体而非血型抗原不规则抗体。

图7 患者血清倍比稀释后不规则抗体筛查结果

将患者血清加入到同种O型红细胞悬液内放置于4℃冰箱过夜以吸收患者体内的自身抗体，同时将患者红细胞悬液放置于56℃水浴箱进行热放散，以释放患者红细胞上吸附的自身抗体。放散液进行不规则抗体筛查，如图8所示，反应格局同患者血清相同， Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ阳性。

图8 放散液不规则抗体筛查结果

再次用患者热放散后的红细胞配置成红细胞悬液及4℃冷吸收后的血清同处理前同一袋血进行交叉配血实验，如图9所示，主次侧均未出现凝集，配血实验阴性。

图9 患者放散后红细胞及冷吸收后血清交叉配血结果

案例分析

在以上案例中我们可以看到造成该次配血实验不相容的原因是患者体内存在大量的抗红细胞自身抗体，这些抗体的存在不仅能够致敏患者自身红细胞，造成溶血性贫血，在输血相容性实验中还可以凝集不规则抗体筛查细胞及供者红细胞，造成配血实验失败的“假象”。

自身抗体多见AIHA、血液病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的患者，大多有输血史或妊娠史。AIHA主要因人体内自身免疫功能调节出现异常，自身抗体和补体吸附在红细胞上，导致红细胞寿命缩短。AIHA患者的红细胞致敏了自身抗体或血清中存在游离的自身抗体，这种自身抗体会干扰血型鉴定和抗体筛查，也掩盖了同种抗体的鉴定，并造成交叉配血困难。而

系统性红斑狼疮是一种多器官受累的自身免疫性疾病，如皮肤粘膜、关节肌肉、血液系统，精神神经系统等。血液系统损害在SLE患者中很常见，合并血液异常的患者约占75%-86.2%[3]。

临床上的血液系统异常可以是首发症状，也可以在疾病的发展过程中才出现，多数患者表现为免疫性溶血、贫血，白细胞及血小板减少。一直以来人们认为是患者体内存在的自身抗体导致的外周血细胞的破坏而引起血液异常的发生，有研究表明SLE患者除了外周血以外骨髓造血细胞亦存在自身抗体，自身抗体以IgM最多，且最易造成贫血。

大多数患者表现为造血干祖细胞有自身抗体结合，临床特征为全血细胞减少，自身抗体的分布与患者临床表现呈现出一定的相关性[4]。对于存在高滴度自身抗体的患者，输血前检查多数表现为直接抗球蛋白阳性，交叉配血次侧凝集。

本次的案例，不规则抗体筛查阳性及交叉配血主侧凝集也是由于患者血清中大量的抗红细胞抗体造成，抗体结合在红细胞上，引起红细胞相互聚集，微柱凝胶卡结果表现为凝集。对于这类的患者，要想取得较为满意的配血结果，就得消除自身抗体的影响。

对于患者血清中的自身抗体可以用患者自身红细胞或同种O型红细胞进行4℃冷吸收，而对于吸附在红细胞表面的抗体可以选择56℃水浴箱进行热放散，以释放患者红细胞上吸附的自身抗体。

可是体外实验不等同于体内实验，输注到患者体内的红细胞受到患者生理、病理、药物等多重因素的影响，输注效果并不可知。AIHA一般不建议输血，以免输入血液发生溶血，增加肾脏负担，而SLE患者多合并肾脏损害，建议以临床治疗为主，抗体减弱时再进行红细胞输注。如重度贫血危及生命时，可少量缓慢的输注红细胞并密切观察生命体征。

案例总结

输血科的工作看似千篇一律，枯燥无味，但是也总会有那么一些案例可以带给我们无尽的快乐，激发我们的探索欲。在遇到棘手的问题时，需要我们联系临床、病人特征、实验原理等多方面因素综合分析、解决。对于一些疑难配血，我们首先要排除人为因素操作失误和供者血液不合格等原因，然后根据患者直抗阳性、自身对照阳性、不规则抗体阳性等线索去分析可能存在的病因，一步步分析并验证设想。我们要做的就是把患者的安全输血宗旨牢记心间，保证发出的每一袋血液制品都无安全隐患。

参考文献：

[1]林甲进，朱碎永，黄颖.类孟买血型的血清学特征及采血前后血液常规指标的观察[J].中国卫生检验杂志，2015(17)：3.

[2]林杰，蔡晓红，范亮峰.类孟买血型鉴定1例[J].中国输血杂志，2012， 25(6)：2.

[3]M，Petri， S， et al. Morbidity of systemic lupus erythematosus： role ofrace and socioeconomic status[J]. Pediatric Nephrology， 1992，6(4)：406-406.

[4]系统性红斑狼疮患者骨髓造血细胞自身抗体的研究. 2011.