EHJ：关于肺动脉高压的患病率、机制和治疗的新启示

肺动脉高压（PH）是一种复杂的疾病，有多种病因，预后不一，但常常很差，而且治疗形式有限。PH的存在严重加剧了射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的临床过程。

一、

奥地利维也纳医科大学的Theresa-Marie Dachs及其同事在一篇题为 "Riociguat in pulmonary hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: the haemoDYNAMIC trial” 的临床研究文章中指出，到目前为止，无论是既定的心力衰竭疗法还是肺血管扩张剂，都没有证明在这种情况下有好处。这项IIb期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验调查了口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂Riociguat对PH-HFpEF患者的慢性治疗的疗效。患者被随机分配到Riociguat或安慰剂口服治疗（1:1）。主要疗效终点是通过右心导管测量的休息时心输出量（CO）从基线到第26周的变化。58名患者接受了Riociguat，56名患者接受了安慰剂。26周后，Riociguat组的CO增加了0.37±1.263升/分钟，安慰剂组减少了0.11±0.921升/分钟（最小二乘平均差异：0.54升/分钟；P = 0.0142）（图1）。五名患者因Riociguat相关的不良事件而退出。但没有发生利奥古特相关的严重不良事件或死亡。

图 1：对PH-HFpEF的研究（已完成的试验）。

作者的结论是，血管扩张剂Riociguat可以改善PH-HFpEF的血流动力学。Riociguat对大多数患者是安全的，但与安慰剂相比，会导致更多患者放弃治疗。总的来说，DYNAMIC并不表明Riociguat会成为PH-HFpEF患者的万能药。尽管如此，可能需要进一步研究探索sGC刺激剂的安全性和有效性，特别是在合并毛细血管后和毛细血管前肺动脉高压（Cpc）的PH-HFpEF患者中。由于这种情况没有既定的替代终点，II期研究将提供有限的信息，更大规模的III期研究关注与患者相关的终点似乎更合适。否则，PH-HFpEF治疗的发展将继续是静态的，而不是动态的。

二、

PH和肺血管疾病（PVD）是常见的，与左心病（LHD）的不良后果有关。来自美国明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所和基金会的Kazunori Omote及其同事在一篇题为 "Pulmonary vascular disease in pulmonary hypertension due to left heart disease: pathophysiological implications"的临床研究文章中，试图描述LHD中整个PH谱的PVD的病理生理学特征。在一项前瞻性研究中，PH-LHD患者[平均肺动脉（PA）压力>20 mmHg和PA楔形压力（PAWP）≥15 mmHg]和无PH或LHD的对照组进行有创血流动力学运动测试，同时进行超声心动图、呼气和血气分析以及肺部超声波检查。根据肺血管阻力[肺血管阻力（PVR）<3.0或≥3.0伍德单位（WU），将PH-LHD患者分为孤立的毛细血管后PH（IpcPH）和CpcPH。与对照组（n = 69）和IpcPH-LHD（n = 55）相比，CpcPH-LHD（n = 40）的参与者在休息时显示出较差的左心房功能和更严重的右心室（RV）功能紊乱。运动时，CpcPH-LHD患者显示出与IpcPH-LHD患者相似的PAWP，但RV-肺动脉（PA）解耦更严重，心室相互作用更强，心输出量、O2输送和O2消耗峰值受损更严重。尽管PVR较高，但与IpcPH-LHD和对照组相比，CpcPH参与者出现了更严重的肺充血，这与较低的动脉O2张力、肺泡通气减少、肺部O2扩散减少和更大的通气-灌注失配有关。

作者总结说，LHD的肺血管疾病与独特的病理生理特征有关，其特点是更大的运动引起的肺充血、动脉低氧血症、RV-PA解耦、心室相互依赖和氧气输送的损害，损害了有氧能力。这篇论文附有德国美因茨汉诺威医学院的Marius M. Hoeper和德国科隆心血管研究中心（CCRC）的Stephan Rosenkranz撰写的社论。他们指出，在1952年发表的一篇开创性的论文中，Paul Wood在二尖瓣狭窄一节中写道："动脉侧阻力的增加保护了肺静脉系统，使其在用力和兴奋时不会出现过高的压力；因此在这一群体中，肺静脉充血引起的症状要少得多。这种类型的肺动脉高压所提供的保护是以心输出量减少和右心室的过度负荷为代价的。因此，病人抱怨疲劳，并倾向于发展功能性三尖瓣功能不全和充血性心力衰竭"，"在临床上，这种主动性或保护性肺动脉高压可以通过以下特征在二尖瓣狭窄的病例中得到识别。(i) 肺充血症状的停止，包括......肺水肿"。Hoeper和Rosenkranz总结说，HF的病理生理学是复杂的，特别是在运动时，即使在Paul Wood发表他的观察结果70年后，我们仍然没有完全理解它。由于先进的技术和能够使用和解释这些技术的临床研究人员，我们正在取得进一步进展。

三、

此外， 在这篇题为 "Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension and impairment after pulmonary embolism: the FOCUS study "的文章中，来自德国美因茨约翰内斯-古腾堡大学医学中心的Luca Valerio及其同事试图系统地评估急性PE的后期结果，并研究满足前瞻性定义标准的PE后损伤（PPEI）的临床意义。在德国的17个大型中心进行了一项前瞻性的多中心观察队列研究。通过标准化的评估计划和预先规定的3、12和24个月的访问，对确认有急性症状的PE的连续成人患者进行了跟踪。共同主要结果是：（i）诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）；（ii）PPEI，即随访期间临床、功能、生化和影像参数持续或恶化的组合。共有1017名患者（45%为女性，中位年龄64岁）被纳入主要分析。他们在PE诊断后被随访了732天。16名（1.6%）患者在中位数129天后被诊断为CTEPH；估计2年的累积发病率为2.3%（1.2-4.4%）。总的来说，880名患者可进行PPEI评估；2年的累积发病率为16.0%（95%置信区间为12.8-20.8%）。在随访期间，PPEI有助于识别16名被诊断为CTEPH的患者中的15名[CTEPH与无CTEPH的危险比（HR）为393]。与没有PPEI的患者相比，有PPEI的患者再次住院和死亡的风险更高，生活质量也更差。

作者总结说，CTEPH的2年累计发病率为2.3%，但按标准化标准诊断的PPEI却很常见。这些发现支持对急性PE后的患者进行系统的随访，并可能有助于优化PE后护理的指南建议和算法。该稿件附有来自奥地利维也纳医科大学的Irene M. Lang和Tyler Artner的社论，作者强调了三个问题。首先，FOCUS证实了Pengo等人的研究，即高风险PE（sPESI>0）具有更高的CTEPH的可能性。因此，对老年人、中高危PE进行FOCUS式的临床随访可作为一种示范性随访，应予以推荐。第二，需要进行全面的临床随访，而不是单纯的超声心动图或心肺运动测试（CPET）等单一测试。第三，FOCUS BioSeq子研究启动后，对血浆、血清和尿液进行了前瞻性的标准化预处理，并在-80℃下短期储存。来自350名未经选择的患者的运输、索引和质量控制的生物材料（蛋白质、DNA和RNA）已被长期储存在一个集中的、二维条码和镜像的生物库中，温度为-80℃，这代表了一种以前从未收集过的宝贵的生物资源。

Valerio L, Mavromanoli AC, Barco S, Abele C, Becker D, Bruch L, et al.  Chronic thromboembolic pulmonary hypertension and impairment after pulmonary embolism: the FOCUS study. Eur Heart J 2022;43:3387–3398.

Crea F. Pulmonary hypertension, sarcoidosis, and inflammatory and dilated cardiomyopathy: new light shed on prevalence, mechanisms, and treatment. Eur Heart J. 2022 Sep 21;43(36):3371-3375. doi: 10.1093/eurheartj/ehac497. PMID: 36130231.

Omote K, Sorimachi H, Obokata M, Reddy YNV, Verbrugge FH, Omar M, et al.  Pulmonary vascular disease in pulmonary hypertension due to left heart disease: pathophysiological implications. Eur Heart J 2022;43:3417–3431.

Dachs TM, Duca F, Rettl R, Binder-Rodriguez C, Dalos D, Ligios LC, et al.  Riociguat in pulmonary hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: the haemoDYNAMIC trial. Eur Heart J 2022;43:3402–3413.