医影精品：脑疝的类型及其影像学特点

脑疝，脑组织从其正常位置移位至临近间隙的一种病症，是一种需要即刻诊断的致命疾病。它的影像表现多样，从轻微的改变，至明显脑部结构的移位。对于放射科医生，熟悉不同类型脑疝的多种影像学表现至关重要。

脑疝综合征按照其位置，通常被分为颅内脑疝及颅外脑疝。颅内脑疝进一步分为3种：大脑镰下疝、小脑幕裂孔疝（包括上升性或下降性）、小脑扁桃体疝。脑疝可引起颅脑损伤，挤压颅神经及血管引起出血或缺血，或阻塞正常脑脊液的循环引起脑积水。根据其位置的不同，每种类型脑疝可合并特定的神经系统综合征。掌握临床表现知识可以确保放射科医生关注分析特定的影像学特征。

为了做出准确的诊断，笔者建议实行“6个关注点”的方法：

①对于患者详细病史及临床检查结果的综合分析；

②对于解剖标志的知识；

③直接的占位效应；

④认识移位的结构；

⑤间接影像学表现的检出；

⑥可能的并发症。

CT及MRI是帮助建立正确诊断及指导治疗决策的影像学方法。首选的检查方法为CT：获取时间短，价格低廉，使用更加广泛。脑疝患者通常处于临床危机时刻，因此放射科医生作出立刻判断是确保患者安全的关键所在。

不同类型脑疝的示意图：Extracranial hernia（颅外脑疝）、Subfalcine hernia（大脑镰下疝）、Central DTH（中央型下降性小脑幕裂孔疝）、Lateral DTH（外侧型下降性小脑幕裂孔疝）、Tonsillar hernia（小脑扁桃体疝）、ATH（上升性小脑幕裂孔疝

诊断脑疝综合征的“6个关注点”法：

● 临床信息（绿色圆圈）：神经系统综合征、患者病史

● 解剖标志（草绿色圆圈）：大脑镰、透明隔、小脑幕、枕骨大孔

● 占位效应的方向（暖黄色圆圈）：分析病变的位置以及它产生的力矢量

● 移位的结构（红色圆圈）：幕上？幕下？特定的解剖区域（扣带回，钩回等）

● 间接征象（其他受累结构）（紫色圆圈）：脑池、脑干

● 脑室脑疝相关的并发症（蓝色圆圈）：卒中（大脑前动脉，大脑后动脉，小脑后下动脉）、颅神经综合征（动眼神经）、脑积水

主要硬脑膜反折的示意图：Falx cerebri（大脑镰）、Incisura（切迹）、Tentorium cerebelli（小脑幕）

脑疝的相关解剖部位

（a图）位于大脑半球裂之间的大脑镰（白色长箭头），小脑幕（白色短箭头），小脑幕切迹（点状卵圆形圈出的结构），胼胝体（CC），扣带回（CG），海马（H），胼胝体周围沟及胼周动脉（黑色短箭头）。

（b图）枕大池（CM），脚间池（IPC），延髓池（MC），脑桥池（PC），四叠体池（QC），小脑上池（SCC），胼胝体（CC），扣带回（cingulate gyrus），斜坡（*），脑干组成：中脑（Mb），脑桥（P），延髓（M）。

（c图）中脑导水管（白色短箭头），大脑后动脉（白色长箭头），大脑脚池（CrC），海马回（HG），大脑脚间池（IPC），中脑周围池（PMC），四叠体池（QC），钩回（U）。

大脑镰下疝。平扫CT轴位图示：右侧硬膜下血肿伴混合密度影，表明处于不同时期的血液（*），与中线相比（白色虚线），血肿推挤透明隔向左侧移位（白色长箭头）。右侧侧脑室受压，但是左侧侧脑室扩张。

33岁男性，脑转移，大脑镰下疝。扣带回在大脑镰的游离缘，从左侧疝至右侧（白色弯曲箭头），伴随同侧胼胝体（*）向下方，侧方移位。注意同侧脑室的受压及对侧脑室的扩张（白色箭头）。

分房性硬膜下血肿及大脑镰下疝。左侧额叶挤压大脑镰（白色短箭头），以及蛛网膜下腔的消失。同时需要注意室间孔略向右侧移位（白色长箭头）。

由于大脑镰下疝，胼周动脉（白色长箭头）挤压至大脑镰。

下降性小脑幕裂孔疝。（a图）左侧基底池增宽（白色长箭头），右侧基底池消失（白色虚线），右侧侧脑室的颞角扩张（*）。（b图）中脑受压，旋转，变长（白色短箭头）。中脑周围池完全闭塞。注意对侧侧脑室的增宽（*）。

26岁男性，终末期肾病血液透析后硬膜下血肿，右侧瞳孔扩张，对光反射消失。钩回向下跨越小脑幕切迹（白色弯曲箭头），同侧的中脑周围池增宽（白色双箭头），对侧中脑周围池受压。注意对侧侧脑室的颞角增宽（*）

横向下降性小脑幕裂孔疝的示意图，伴大脑后动脉受压（白色短箭头），动眼神经受压（黑色短箭头），注意同侧瞳孔扩张（黑色长箭头），对侧侧脑室颞角扩张（*）。

下降性小脑幕裂孔疝。64岁男性，缺血性心脏病病史，由于卒中出现突发的神经系统恶化。继发于脑水肿的下降性小脑幕裂孔疝。在中脑水平的轴位平扫CT示中脑向左移位及旋转（白色弯曲箭头），四叠板向左侧移位（白色短箭头），中脑周围池的闭塞。以及左侧侧脑室的扩张（*）

（a图）上升性小脑幕裂孔疝。26岁男性，切除髓母细胞瘤后。四叠体池，小脑上池，大脑脚间池的闭塞。下丘（白色短箭头）折叠于上丘的下方，且上丘及下丘两个结构均向上移位。脑干向前移位，导致脑桥池及延髓池间隙变窄（白色弯曲箭头），注意第三脑室顶的向上移位（白色长箭头），乳头体及灰结节向前移位并与中脑紧密相连（白色圆圈）。

（b图）上升性小脑幕裂孔疝，33岁男性，可疑患有颅内病变。小脑组织（白色*）通过右侧小脑幕切迹（白色短箭头）向上疝出，导致右侧中脑周围池及左侧大脑脚池的闭塞，四叠体池间隙变窄，侧脑室颞角的扩张（黑色*），顶盖及右侧大脑脚（白色长箭头）的水肿。

相比于McRae线（白色虚线），小脑扁桃体向下移位（超过5毫米），注意枕大池闭塞，延髓向前移位（白色长箭头）以及脑积水（白色*）

Chiari畸形Ⅰ型。小脑扁桃体下降（b图中白色弯曲箭头），伴脑干向前移位（a图白色长箭头），以及枕骨大孔脑脊液的闭塞（a图中白色短箭头）。

小脑扁桃体疝的示意图。（a图）小脑扁桃体延伸至枕骨大孔的下方（白色弯曲箭头），脑干挤压斜坡（白色长箭头），延髓池的闭塞（黑色长箭头），梗阻性脑积水（黑色*）。（b图）枕骨大孔层面的轴位图，移位的小脑扁桃体（黑色*）导致周围脑脊液的闭塞，延髓向前移位（白色弯曲箭头），挤压脊髓动脉（黑色短箭头）及椎体动脉（白色短箭头）。

颅外脑疝。（a图）左侧额叶的急性梗死，注意右侧小灶状病变（白色短箭头）。数天后，患者出现血管源性脑水肿，并进行了去骨瓣减压术。（b图）去骨瓣减压术后，脑实质从左侧额颞部缺损的位置疝出（白色长箭头）。大脑侧裂增大，左侧侧脑室的额角及枕角回缩。