晚期心力衰竭患者的正性肌力治疗：欧洲心脏病学会心力衰竭协会的临床共识声明

本临床共识声明回顾了正性肌力支持在晚期心力衰竭患者中的应用。目前的指南仅支持在有器官灌注不良或休克证据的急性失代偿性心力衰竭的情况下使用正性肌力药。然而，对于其他没有急性严重失代偿的晚期心力衰竭患者，正性肌力支持可能是合理的。回顾了支持在这些情况下使用强心药的临床证据。特别讨论了需要姑息治疗的持续性充血、全身低灌注或晚期心力衰竭的患者，以及与左心室辅助装置植入或心脏移植相关的具体情况。讨论了具有正性肌力作用的传统和新型药物，并回顾了在正性肌力支持期间指南指导治疗的使用。最后，描述了家庭正性肌力治疗，并回顾了与持续性正性肌力支持管理相关的姑息治疗和临终方面（包括慢性正性肌力治疗支持的维持和撤离指南）。

介绍

目前，建议在住院患者中出现急性心力衰竭（AHF）、低心输出量和低血压（收缩压SBP<90mmHg）的患者使用正性肌力药物。提供这一限制性建议是因为缺乏质量证据支持大多数AHF患者或许多其他心力衰竭（HF）临床环境中使用正性肌力药物的其他适应症。然而，存在一组患有晚期慢性心衰的患者，他们的症状不能用当前指南指导的药物治疗很好地控制，并且在选定的情况下，对他们的肌力支持可能是合适的。一般来说，这些患者会出现射血分数严重降低的晚期心力衰竭。在这种情况下可能考虑使用正力肌力药物的临床情况尚未得到很好的描述，也没有选择正性肌力药物或对此类患者进行后续临床管理。这一科学共识声明的目的是对射血分数降低的晚期慢性心衰患者的肌力治疗相关文献进行综述，并描述在这一人群的治疗中使用正性肌力药物的策略。

晚期慢性心力衰竭的诊断和临床情况

在线补充表格S1中给出了与慢性心衰患者的正性肌力治疗相关的治疗列表。下文描述了在心源性休克之外的一些晚期心力衰竭情况，其中可以考虑正性肌力支持（图1）。临床条件是动态的，并且在某些情况下可能是重叠的。此外，他们可能会合并从心源性休克中恢复过来的患者，这些患者可能已经使用了正性肌力药物。暂时性机械循环支持（MCS）患者不包括在本科学共识报告声明中。

临床情况为：

• 袢利尿剂或联合治疗的难治性持续充血

• 在决定左心室辅助装置（LVAD）植入或心脏移植之前，评估终末器官功能障碍的可逆性

• 在心脏移植（HTx）或LVAD植入前提供正性肌力支持以稳定临床状况

• 不符合HTx或LVAD植入条件的晚期心力衰竭患者的姑息或支持治疗

图1正性肌力药物在晚期心力衰竭中的使用。LVAD左心室辅助装置。

肾上腺素能药物（多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）的药理学

多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺是拟交感神经药物，直接通过不同的肾上腺素受体起作用：α1、β1和β2受体。位于血管壁的α1受体的激活会导致血管收缩。刺激心肌β1（以及在一定程度上刺激β2）受体会增加收缩性和心律变时性，而刺激血管β2受体会导致血管舒张。β1肾上腺素能受体的刺激导致细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，改变钙通道，包括增加钙进入心肌细胞的量，从而改善心肌收缩性。然而，这会以增加氧耗和心律失常为代价。

当解决不同的肾上腺素能药物的临床和血流动力学效应，应该记住：(i)一种药物可能作用于几种不同的受体，（ii）药物对不同的受体有不同的亲和力，（iii）肾上腺素能药物可以直接作用于不同的受体，也有可能诱发自主神经系统反射反应（如β1刺激后反射血管舒张）。

表1总结了不同拟交感神经药物的临床和血液动力学效果。

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺，主要作为β1激动剂，导致正性肌力和正性变时，并降低左心室充盈压力。额外的β2受体效应和由于心输出量增加而引起的反射性血管舒张可能导致血压下降，特别是在较低剂量时。

多巴胺

多巴胺是去甲肾上腺素的内源性前体。在中等至更高剂量（>3-5μg/kg/min）时，多巴胺具有β1肾上腺素能影响，以及α1肾上腺素能效应，后者导致血管收缩。在较低剂量（1-3μg/kg/min）时，多巴胺主要通过多巴胺受体发挥作用，导致选择性血管舒张（例如在肾血管床）。

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素是一种内源性的儿茶酚胺，同时作用于α1和β1受体，主要导致血管收缩和心输出量的适度增加。因此，它仅用于显著降低血压的管理，而且很少在慢性心衰患者中使用。

肾上腺素

肾上腺素是一种有效的α1、β1和β2受体激动剂。在低剂量时，由于主要的β1激动剂效应（正性肌力和正性变时），它会导致心输出量的增加，而在高剂量时，α1受体激动剂效应会导致血管收缩。

在考虑正性肌力支持的晚期心衰患者中，有很大一部分正在接受慢性阻滞剂治疗。例如，在LION-HART研究中，尽管这是一项使用左西孟旦的研究，高达81%的患者在基线时接受了β受体阻滞剂，β受体阻滞剂（特别是卡维地洛、比索洛尔，以及较小剂量的美托洛尔）的使用可能会抑制多巴酚丁胺的有利血液动力学作用。β受体阻滞剂可能不会影响磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（如米力农）或钙增敏剂（如左西孟旦）的血液动力学效应，在使用（高剂量）β-阻滞剂治疗的患者中，这些药物可能比β-肾上腺素能药物更受青睐。

磷酸二酯酶III抑制剂的药理学

3′ 、5′环核苷酸PDE是一类主要的酶，在这种细胞内信号传导机制中发挥着重要作用。它们将cAMP或环鸟苷一磷酸（cGMP）降解为各自的5个核苷酸，从而对环核苷酸信号传导提供关键制动。在心血管系统中，已经鉴定出许多功能性PDE，包括PDE1-5、PDE8和PDE9。PDE3是几十年前在心血管系统中发现的。PDE3抑制剂，最有名的包括20世纪80年代开发的米力农在内，在动物研究和心衰患者中一直被证明具有正性变力、血管舒张和积极的软化特性。这些生理作用导致了剂量依赖性的、有临床意义的心排血量、充盈压力和肺动脉压力的改善。临床实践中通常不监测血浆水平。建议在估计肾小球滤过率<50 ml/min/1.73 m²时考虑调整剂量，尽管研究表明在大多数情况下仍在治疗范围内。米力农的副作用是公认的，包括全身性低血压和心律失常。

血液动力学和功能研究表明，口服米力农可改善心脏指数，降低肺毛细血管楔压，但考虑到其药代动力学，这些作用相对短暂。根据在移植患者队列中长期使用低剂量静脉注射米力农治疗的经验，已经开发出一种缓释米力农制剂，该制剂可产生稳定血浆浓度的米力农，每日两次给药。在对晚期HFrEF患者的初步开放标签研究中，已经证明了功能能力改善的证据，而没有心律失常增加的证据，该药物在射血分数（HFpEF）保持的晚期心衰中也显示出了前景。需要进行更大规模的试验，以确定在晚期心衰中选择性使用口服PDE3抑制剂的潜力。

钙增敏剂的药理学

钙增敏剂如左西孟旦可增强心肌丝对钙的敏感性，而不会影响细胞内钙瞬变。左旋左西孟旦通过两种主要机制发挥作用：（i）通过结合肌钙蛋白C引起钙增敏，改变肌钙蛋白i的构象，并减少其对肌动蛋白-肌球蛋白桥形成的抑制作用；和（ii）血管平滑肌细胞中三磷酸腺苷（ATP）依赖性钾通道的开放，有利于冠状动脉、肺动脉和全身血管舒张以及线粒体在缺血环境中具有心脏保护作用。左西 孟旦还具有PDE3抑制作用，增加细胞内cAMP。

尽管左西孟丹的半衰期较短，为1小时，但由于其活性代谢产物（OR-1896）的半衰期较长（70 -90小时），其作用可持续数周。这使得左旋西孟丹成为定期给药的一种选择。它的高口服生物利用度（85%）刺激了口服制剂的试验，但迄今为止没有取得有利的结果。与安慰剂或多巴酚丁胺相比，左西孟丹可降低肺动脉楔压并增加心输出量。左西孟丹应避免使用推注，因为使用推注的研究报告了比未使用推注研究更多的初始降压。根据血压和临床反应，0.1 g/kg/min的剂量可分别调整为0.05或0.2 g/kg/min。

Istaroxime

Istaroxime在肌膜水平上抑制Na/Ca交换，并激活肌浆网钙ATP酶。它可以通过静脉注射给药。

肌性药物

Omecamtiv mecarbil是这类药物中的第一种口服药物。它是一种直接的心肌肌凝蛋白激活剂，通过增加肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用来改善心脏功能，而不影响钙瞬变。该药物依赖于血药浓度增加了健康志愿者和心衰患者的心输出量和射血时间，该药物可以口服。

新兴的肌力治疗

生物技术的新发展为未来的嗜肌力心衰治疗带来了巨大的希望（在线补充表S2）。现有的新技术已经激发了全新的研究领域，包括下一代的基因治疗和细胞重编程。转化研究比以往任何时候都更重要，基础科学家与转化和临床科学家合作，以确定最有希望的治疗靶点，现在传递和修饰比以前更加可行。

晚期慢性心力衰竭肌力治疗-临床试验的证据

肌力药物已经在一些临床试验中进行了测试，其中包括不同程度的循环衰竭患者。主要的试验简要介绍如下。

β激动剂

Flolan国际随机生存试验（FIRST）的一项亚组分析推断了多巴酚丁胺的安全性和有效性，该试验将471名患有纽约心脏协会（NYHA）IIIb-IV级症状的患者随机分为依前列醇（前列环素）输注组和标准治疗组，结果对依前列醇组不利。对这项研究的事后分析表明，多巴酚丁胺的使用与较高的6个月死亡率有关。然而，多巴酚丁胺组包括了病情较重的人群，这可能影响了结果。在多元回归分析中还观察到间歇性多巴酚丁胺治疗的死亡率过高的趋势以及症状改善的趋势。

类似地，在低剂量速尿的基础上再加上低剂量多巴胺输注，无论是否输注多巴胺，高剂量速尿与小剂量速尿相比的有效性和安全性：多巴胺治疗急性失代偿性心力衰竭II（DAD-HF II）和肾优化策略评估急性心力衰竭（ROSE-AHF）试验未能显示出对肾功能、利尿和对住院和出院后的结果产生有益影响。在一些研究中，多巴胺与心动过速或心房心律失常的风险增加有关。最近也有报道称，在HFpEF患者中，多巴胺对肾功能缺乏改善。

磷酸二酯酶III抑制剂

在两项具有里程碑意义的研究中，磷酸二酯酶抑制剂未能为严重或急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者提供额外的益处。在前瞻性随机米力农生存评估（PROMISE）试验中，口服米力农治疗不仅与更频繁的住院、更多的低血压和合蛋白发作有关，而且与死亡率显著增加有关。在静脉注射米力农治疗慢性心力衰竭加重的前瞻性试验（OPTIME-CHF）的结果中，951名慢性心力衰竭急性加重患者被随机分配给米力农（0.375 -0.75 g/kg/min）或生理盐水安慰剂，PDE抑制剂对死亡率或再入院终点均无益处。随机接受米力农治疗的患者出现了更具临床相关性的低血压（可能与负荷剂量有关）和房性心律失常，缺血性心脏病患者使用米力农的住院死亡率明显更高。相比之下，非缺血性患者的预后往往在主要终点（60天内因心血管原因住院的天数）和死亡或再次住院方面有所改善，提示基于失代偿性心力衰竭病因的双向影响。

1854例晚期心衰患者的低剂量口服依诺昔酮对全因或心血管住院的联合终点有中性影响，通过6 min步行距离评估，没有改变运动能力。

钙增敏剂

左西孟旦已经在包括晚期HF患者在内的几项试验中进行了测试，无论是在急性还是慢性环境中。尽管II期左西孟旦输注与多巴酚丁胺（LIDO）试验的血液动力学结果良好，左西孟旦在需要静脉正性肌力药物支持的急性心力衰竭患者生存期中的作用（SURVIVE）随机试验与多巴酚丁胺相比，在急性失代偿性心力衰竭患者的6个月死亡率方面没有优势。美国两项比较左西孟旦和安慰剂治疗AHF的试验报告了类似的结果。20几个较小的前瞻性随机试验评估了重复剂量左西孟旦在晚期慢性HF（LevoRep、LAICA和LION-HART）中的效果。在具有不同剂量计划的相似患者群体中，每2-4周重复使用左西孟旦一次。在LevoRep研究中，主要终点包括通过堪萨斯城心肌病问卷评估的6分钟步行距离和生活质量的改善，而左西孟旦并没有显著改善。在门诊患者中的左西孟旦非间歇性给药晚期慢性心力衰竭（LION-HART）研究对利钠肽的影响中，左西孟旦治疗显著改善了N-末端B型利钠肽原变化的主要终点。观察到接受左西孟旦治疗的患者的全因死亡率和住院总发生率显著降低，但重要的是，这项研究规模较小，无法评估对结果的影响。在晚期心力衰竭患者长期间歇性服用左西孟旦（LAICA）的研究中，评估了长期间歇性使用左西孟旦降低住院率的有效性和安全性，但由于缺乏资金和患者招募缓慢，该研究过早停止。尽管ADHF再次入院的发生率下降没有达到统计学意义，但在短期（1个月和3个月）和长期（1年）左西孟旦治疗期间，ADHF的累积发生率和死亡率显著降低。一项针对ADHF入院后出现晚期HF症状的患者的大型随机研究结果正在进行中，但由于与新冠肺炎大流行相关的招募缓慢，该研究已提前终止。总之，尽管有明显的血液动力学影响，但没有一项关于左西孟旦的充分研究表明对慢性晚期心力衰竭的死亡率或住院率有影响。

肌性药物

在一项大型安慰剂对照试验中，omecamtiv mecarbil降低了心血管死亡率或心衰住院的主要终点，该试验针对的是在心衰住院期间（住院患者，25.3%）或前一年有心衰事件的门诊患者（门诊患者）登记的NYHA II-IV 级HFrEF患者。根据心力衰竭协会（HFA）标准，在左心室射血分数（LVEF）较低或血压较低的患者以及晚期心衰亚组（n =2258）中，它对心血管死亡和心衰住院风险的有益影响更大。在另一项试验中，与安慰剂相比，它并没有增加运动能力。目前，该药物正在接受监管机构的评估。

正性肌力支持患者的选择：临床情况

对于对利尿剂治疗有抵抗的容量超负荷或器官灌注不良的慢性心衰患者，注射正性肌力药物可能是一种合适的治疗方法。它们的使用应限于在最短时间内给予的最低临床有效剂量。

临床情况1：利尿剂治疗的难治性充血

利尿剂抵抗的充血经常伴随晚期心衰，患者虽然不是心源性休克，尽管进行了几天的积极利尿剂疗法，但仍有持续充血，可能是短期正性肌力药物支持的人群。这些患者的血液动力学特征是充盈压升高，心脏指数可能较低或正常。收缩压通常较低，但可能＞90mmHg。肾功能通常由于肾灌注减少和静脉充血或伴随肾脏疾病而受损。这些晚期心衰患者通常因其血液动力学而对利尿药产生耐药性，因长期使用袢利尿药而导致肾小管肥大和肾充血。利尿抵抗会进一步恶化持续的充血，这将对左右两侧的充盈压力产生不利影响，并减少心排血量和肾灌注。同时，右心室高压、充血和预负荷增加也会导致三尖瓣反流恶化，所有这些都与肾功能恶化有关。

短期肌力支持可能有助于克服低灌注、持续充血和利尿抵抗的恶性循环。如上所述，先前在这种情况下经常使用的多巴胺，考虑到随机对照试验的中性结果在一项关于术后心衰的小型研究中，米力农已被证明可增加肾血流量。在一项针对21名晚期心衰患者的小型随机研究中，左西孟旦增加了估算肾小球滤过率和尿量，这可能是通过改善了肾内的血流动力学。缓解充血后，应停止肌力支持，恢复按指南指导的药物治疗。需要正性肌力支持来克服利尿剂抵抗的充血患者中，应始终考虑将患者转诊到高级心衰中心进行高级心衰治疗，如LVAD植入或HTx。

临床状况2：在决定长期LVAD植入或心脏移植（肾、肝、肺）之前，评估终末器官功能障碍的可逆性

严重、不可逆的肾或肝功能障碍是LVAD植入和HTx的禁忌证。然而，通常情况下，终末器官功能障碍是心衰恶化的结果，可能是由于充血或灌注不足，而不是固有的器官疾病本身。在某些情况下，使用肌力支持进行一段时间的血液动力学优化可能会恢复终末器官功能障碍（心肾、心肝综合征或肺压力升高），证明功能障碍是由心衰引起的，并使移植或LVAD植入成为可能。尽管升高的肺血管阻力是HTx的禁忌证，但如果吸入一氧化氮或急性血管扩张剂输注后肺血管阻力仍然固定，则通常建议使用正性肌力药物支持进行尝试。因此，正性肌力治疗支持偶尔可以用作候选的桥梁——左心室辅助装置LVAD或心脏移植HTx，然后可以按照临床条件3-所述继续使用。

临床条件3：LVAD植入前患者的血流动力学优化

肺充血和高中心静脉压增加了LVAD植入后早期右心室衰竭的风险。此外，肝脏充血或灌注不足与凝血障碍和出血风险增加有关。因此，为了LVAD前充血和器官灌注的优化，通常使用正性肌力药物。如果患者长期使用正性肌力药物，并且在试图撤机时导致终末器官功能障碍复发，则患者被指定为正性肌力药物依赖性患者。表2给出了一个具有特定标准的肌力依赖性的新定义，并考虑到了非连续的肌力支持。在欧洲，大约40%的LVAD植入是在这组患者中进行的（INTERMACS 3级）。少量研究描述了血流动力学优化策略，与注册登记数据相比，非正性肌力药物依赖患者术前启动系统性正性肌力药物管理后结果得到了改善。在间歇性静脉注射正性肌力治疗期间的依从性也可能建议接受长期的LVAD治疗。无论作为“永久替代治疗”还是“桥接LAVD”，静脉注射正性肌力药物治疗策略的有效性和安全性都需要通过随机试验获得最终数据。

临床状况4：作为心脏移植桥接的正性肌力支持

在最新的国际心肺移植学会分析中，接受HTx的患者36%接受了正性肌力支持治疗，在一些系列中，相当比例的正性肌力支持桥接的患者可以达到移植，这一比例随着MCS作为HTx桥接的使用增加而减少。如果足够，在预期等待时间较短的心脏移植候选者中，正性肌力支持通常比MCS更受欢迎，并且在LVAD可能无效的情况下，如严重或孤立性右心室衰竭的患者，总是首选正性肌力支持。在一项大型移植登记分析中，正性肌力支持与HTx后的不良结果无关。

临床状况5：不适合心脏移植或LVAD植入的晚期心力衰竭患者的姑息治疗

不符合HTx或LVAD植入条件的晚期心衰患者可以接受延长的肌力支持治疗，如持续静脉输注多巴酚丁胺或米力农，或间歇性输注多布酚丁胺或左西孟旦。多年的肌力支持有时也是相关的。在一些国家，也可以在家庭环境中提供治疗。应遵循明确的适应症和方案，即使它们可能因机构而异，也应制定治疗目标，并制定定期重新评估的计划。如果发生不良事件或治疗不再有效，根据预先制定的目标，应终止治疗。下面将讨论在临终关怀中使用正性肌力药物的姑息治疗。

指南指导治疗和利尿剂在正性肌力支持期间的管理

在已经获得正性肌力支持的慢性心衰患者中，指南指导治疗的安全性和有效性的证据很少。因为这些患者通常被排除在随机临床试验之外。通常，这类患者由于循环系统不足或共同存在的终末器官功能障碍（如非心力衰竭引起的慢性肾脏疾病）而无法耐受神经激素定向治疗。在最近对晚期HFrEF患者进行的LCZ696晚期心力衰竭（LIFE）研究中，20%的患者不固定的使用了正性肌力支持，沙库巴曲缬沙坦治疗对临床复合终点没有影响。在随后的分析中，这些研究人员确定了对沙库巴曲缬沙坦治疗不耐受的原因，并注意到较低的平均动脉压、较低的血清氯、中度或更严重的二尖瓣反流是与不能耐受该药物相关的因素。在慢性门诊中，即使患者正在接受正性肌力支持，指南指导治疗的使用仍应是心衰治疗的基石。然而，这些疗法的耐受性更具挑战性，尤其是那些影响晚期心衰患者血压的疗法。因此，有时可能有必要降低滴定目标，甚至（暂时）停止这些治疗，以便能够开始或继续进行正性肌力支持。在接受反复左西孟旦输注治疗的患者中，很少需要中断β阻滞剂，β阻滞剂甚至可以增强左西孟旦的效果。

在心输出量低和血压升高的临床情况下，通常需要结合正性肌力支持和利尿剂治疗。这些患者的重点应该是通过任何必要的手段充分缓解充血。缓解充血后，应停止使用正性肌力药物，并重新开始指导治疗。由于这些患者通常在血液动力学上很脆弱，因此通常建议在住院期间重新开始标准治疗，随后在门诊进行滴定。在某些情况下，可能会在患者仍处于正性肌力药物支持时开始低剂量指南指导治疗，然后在可能的情况下降低滴定目标并停止正性肌力治疗。

口服正性肌力药物长期治疗晚期心力衰竭

安全有效的口服止痛药对晚期心衰的治疗非常有吸引力，但目前还没有口服药物被批准用于该适应症。地高辛具有正性肌力作用，可能对心房颤动患者有帮助，但对窦性心律的晚期心衰可能没有什么作用。Omecamtiv mecarbil降低了心血管死亡和心衰住院的主要终点，该试验纳入了8256名HFrEF患者（危险比HR 0.92；95%置信区间CI 0.86 -0.99；p= 0.03）在那些有严重心衰标准的患者中。在预先指定的亚组中，左心室射血分数是omecamtiv mecarbil治疗效果中对主要结果作用最强的。此外，omecamtiv mecarbil耐受性良好，血压或肾功能没有显著变化。在另一个亚组分析中，与安慰剂相比，omecamtiv mecarbil在降低收缩压为100mmHg的患者的主要复合终点方面似乎更有效（HR 0.81；95%CI 0.70 -0.94），而收缩压>100mmHg的病人（HR 0.95；95%CI 0.88 -1.03；交互作用的p值=0.051）。因此，如果得到监管机构的批准，omecamtiv mecarbil将是晚期心衰患者可能考虑的治疗方案。

对接受正性肌力支持的患者的监测和管理的实际方面（病房/重症监护室）

接受正性肌力支持的患者的监测需求因几个因素而异，包括使用的正性肌力药物、患者的临床状况和病史、正性肌力支持的目的以及不同病房类型的治疗方案和护理水平。这反映在一些接受正性肌力药物治疗的患者在重症监护病房（ICU）接受治疗，而另一些患者则在家中接受治疗（见下文）。接受多种正性肌力药物治疗或需要去甲肾上腺素或肾上腺素的患者需要进入ICU/CCU，在大多数情况下放置肺动脉导管可能会有所帮助。在许多情况下，用强心扩张剂或低剂量多巴胺治疗的患者可以在心血管科/内科病房接受治疗。在已经决定了明确的姑息策略的患者和植入型心律转复除颤器（ICD）的患者中，接受非ICU正性肌力药物管理的条件可以更高。近年来，特别是左西孟旦，已被用于非icu情况。左西孟旦可在医院、病房或日间医院（输液6小时），在输注期间进行心电图和无创血压监测。建议进行电解质监测。严重低血压（SBP <90 mmHg）患者应入院ICU注射左西孟旦，如有需要，可给予血管升压剂支持。在一些中心，低剂量多巴酚丁胺、多巴胺或米力农也在ICU环境之外使用，并采取了上述预防措施。

在门诊环境中使用正性肌力药物（“家庭正性肌力药物”）

在越来越多的对传统心衰难治的患者中，只有少数人是HTx或MCS1的候选者，而这一群体中的大多数人，无论是由于高龄、各种合并症还是心理社会因素，都不符合，后者需要姑息治疗，主要是为了提高生活质量。被转诊到专业心衰中心的晚期心衰患者通常会住院治疗，接受最佳治疗，并重新评估其是否有可能获得HTx或MCS。通常这两种手术的候选者需要长期的肌力支持。不符合条件的HTx或MCS患者也可以在生活质量方面上受益于正性肌力治疗。正性肌力药物的安全性问题主要基于ICD时代之前发表的研究和β-阻滞剂的广泛使用，并在很大程度上被更新的研究所推翻。这为在家中长期治疗正性肌力药物开辟了可能性。这种做法在美国被广泛使用，可能会与之前的器官心脏移植分配规则相关联，但直到最近在欧洲还不太常见。

当认为需要家庭正性肌力药物支持时，包括所用正性肌力药物的不同药理特性在内的几个因素会影响在使用哪种不同药物之间的决定。多巴酚丁胺比米力农便宜，但目前还没有对这两种药物在家庭环境中的安全性和有效性进行正面比较的研究。与多巴酚丁胺相比，更多在家接受米力农治疗的患者最终接受了HTx或LVAD植入术（30%对10%），这表明在符合HTx或MCS条件的人群中米力农的使用频率更高，而在不符合HTx和MCS条件的姑息治疗人群中使用多巴酚胺的频率更高。

由于静脉炎的风险非常高，长期使用多巴酚丁胺和米力农需要留置导管，如外周插入中心导管，并有可能发生各种不良事件，包括心律失常和导管感染。根据安全问题的规定，使用的剂量低于监测环境中使用的剂量，通常为0.125–0.325μg/kg/min米力农和1-5μg/kg/min多巴酚丁胺。由于其药效学活性代谢物的半衰期较长，在医院或门诊间歇性给予左西孟旦，在患者被送回家后也会产生药理作用，但不被认为是“家庭肌力药物”。重复使用该药物的耐受性和安全性。目前还没有比较左西孟旦和米力农的安全性和有效性的正面研究。

按分级顺序应用家庭正性肌力支持似乎是合理的：如果多巴酚丁胺仍然有效（因为成本最低），则开始并继续使用多巴酚胺。在多巴酚丁胺的正性肌力作用降低的情况下，改用米力农。当需要长期支持时，或者如果患者对留置静脉导管的插入不耐受，如果在地理区域可用，考虑改用左西孟旦。对于那些对该药物有阳性临床反应史的患者，重复剂量的左西孟旦可能是首选。

通常，需要监测不良反应并避免低钾血症：将钾水平保持在4.0mmol/L以上。考虑调整利尿剂剂量和指南指导的药物治疗，在姑息治疗组，如果患者有ICD或心脏再同步治疗除颤器设备，则与患者讨论关闭电击治疗。在使用非姑息性靶点的家庭正性肌力治疗的患者中，必须采取适当的措施（通常是植入式除颤器）来避免心律失常性猝死。

使用多巴酚丁胺、米力农和左西孟丹作为晚期心衰治疗的桥梁，或在选定的病例中作为姑息治疗，是一种可行的选择。尽管缺乏系统的研究，但在晚期心衰患者中反复家庭输注左西孟旦似乎是可行的，也是一种更实用的方法。持续静脉正性肌力药物支持治疗仍需要基于循证医学证据支持。

在肌力支持下的晚期慢性心力衰竭患者的临终考虑

美国和欧洲的指南表明，对于没有进一步治疗选择的晚期心衰患者，正性肌力药物可能被证明是一种有效的姑息治疗，可以缓解症状。晚期心衰患者可能会出现多种症状，包括身体、心理或社会性质的症状。几项研究表明，从改善这类患者的功能类别的角度来看，正性肌力治疗具有有益的效果。将姑息治疗早期纳入心衰管理的动力和理解将支持考虑采用正性肌力治疗来缓解症状，但需要注意的是，它的启动是在与患者和亲密家庭成员进行公开沟通和做出知情决定后进行的。当死亡迫在眉睫时，应讨论停止肌力治疗，如停用ICD。

对于大多数患者来说，他们首选的护理场所是家。提供门诊或居家的正性肌力治疗很有吸引力，但这通常由医疗组织因素、社会人口特征、患者的社会支持水平和生活安排决定。在比利时进行的一项小型研究（n =21）发现，当在家为最近出院的晚期心衰患者提供静脉内正性肌力支持时，生活质量得到了改善，75%（12名患者中有9名）的患者死于他们首选的护理地点，而不是家中。这项研究的结果得到了美国先前一份报告的支持，该报告显示，与心衰患者的全国样本相比，在家接受正性肌力支持的患者（n= 217）更有可能在家中死亡。关于死亡地点的选择和控制是患者认为良好死亡的一个重要因素。然而，这不应该是唯一的因素，而是患者的临床状况，包括静脉注射，以及患者及其家人表达的治疗期望和担忧。应仔细考虑这一点，以确保与当前治疗相关的不良反应不会超过其益处。心脏病家庭临终关怀计划的试点在美国显示出了有希望的结果，但转移到其他国家和医疗系统的能力可能有限。

患有复杂心衰症状的患者往往没有或无法利用临终关怀服务。在心脏病专家、护士和临终关怀工作人员的心衰专家培训课程中，关于如何在生命结束时最好地管理复杂的心衰患者的教育被认为是一个重要的缺失部分。自十多年前HFA发表第一篇姑息治疗立场论文以来，人们更加意识到需要对复杂的治疗方法（如ICD和LVAD）进行敏感的讨论和高级规划。为了成功地促使在晚期心衰中使用正性肌力药物，告知患者随着疾病的进展可能需要停止治疗，这一点至关重要。

未来研究的证据和方向存在差距

从上面的讨论中可以明显看出，我们对如何在慢性心衰中使用正性肌力支持的知识存在几个空白。首先，尽管在长期使用正性肌力药物的安全性方面取得了进展，但缺乏提高生存率的有效证据。不幸的是，现有的试验没有得到充分的支持，最近一项正在进行的试验因纳入缓慢而停止。这就给这些药物的使用留下了不确定性，即使在这些药物似乎是必要的情况下，包括在上述情况下。影响心脏功能的新药有望长期用于晚期心衰患者，但我们仍在等待临床试验的证据。显然需要更多关于新的和传统的正性肌力药与指南指导的慢性心衰药物治疗相结合的知识。随着现代药物治疗的发展，非晚期慢性心衰的预后得到了极大的改善，显然需要更好的工具和更好地了解如何治疗不符合MCS或HTx条件的患者的晚期心衰，以提高整个心衰人群的整体健康和生存率。