Spine J：美国医生治疗复发性腰椎间盘突出的方案因人而异
2014-12-08 黄稳定 丁香园
据估计，在美国每年因各种脊柱疾病而行脊柱融合术的病例大约为40万例。这一手术量是根据美国1351名骨科医师及1446名脊柱外科医师的统计而估算得来的，而全美大约有20345名骨科医师及4388名脊柱外科医师。在过去的数十年内，脊柱外科在新术式、新技术、促进骨融合的生物技术应用等方面均有了长足的进展。 由于美国继续推行以价值为基础的医疗保健系统/价值型医疗保健系统，对于特定疾病的手术选择效
据估计，在美国每年因各种脊柱疾病而行脊柱融合术的病例大约为40万例。这一手术量是根据美国1351名骨科医师及1446名脊柱外科医师的统计而估算得来的，而全美大约有20345名骨科医师及4388名脊柱外科医师。在过去的数十年内，脊柱外科在新术式、新技术、促进骨融合的生物技术应用等方面均有了长足的进展。
由于美国继续推行以价值为基础的医疗保健系统/价值型医疗保健系统，对于特定疾病的手术选择效果将受到更加严格的监督。具体来讲，对于成本-效益最佳的手术方案，支付方会优先或专门支付。
目前，手术治疗各种脊柱疾病存在多样性和异质性，这在复发性腰椎间盘突出症、腰痛、腰椎退变及峡部裂所致腰椎滑脱的手术治疗选择方面可以很清楚地观察到。考虑到经济成本与各种手术方式、手术并发症等因素之间的巨大差异，这些不同的治疗方案引起了逐步关注。
为评估美国神经外科/脊柱外科医师和骨科医师之间不同的外科治疗模式，美国学者Mroz等重点研究了腰椎间盘突出症患者复发1-2次后治疗的问题，他们假设外科医师在手术选择方面有显著性差异，那么就说明在复发性腰椎间盘突出症的治疗上缺乏治疗的一致性，该研究结果发表在最新The Spine Journal杂志上。
作者采用由REDCap数据库开发的在线调查工具来评估外科医师在普通腰椎疾病治疗过程中的实践模式。为了评估不同外科医师治疗复发性腰椎间盘突出症时的实践模式，作者设想了以下两种场景：场景1（S1）-- L5-S1椎间盘突出的患者行一次微创椎间盘切除后出现复发（Fig.2）；场景2（S2）--L5-S1椎间盘突出的患者行2次微创椎间盘切除后出现复发（Fig.3）。
该研究通过电子方式将数据库中的研究对象随机分配给2460名骨科和脊柱外科医师。所有受访者的姓名都匿名，调查结果采用R统计软件及SAS统计软件处理。所得数据采用以计数和百分比表示的双向列联表进行概括。
手术方法包括微创腰椎间盘切除翻修术、微创腰椎间盘切除翻修+原位融合术、微创腰椎间盘切除翻修+后外侧椎弓根螺钉融合术、微创腰椎间盘切除翻修+PLIF/TLIF、ALIF+经皮螺钉固定术、ALIF+开放性后路固定术或非上述手术方法。
图2.场景1.腰椎间盘突出症术后复发，X线片及MRI表现。
图3.场景1.腰椎间盘突出症术后2次复发，X线片及MRI表现。
结果共有445名外科医师（18%）完成了该项调查。结果表明，从业时间在15年以上的外科医师更倾向于选择单纯微创腰椎间盘切除翻修术，而从业时间较少的外科医师则更愿意选择微创腰椎间盘切除翻修+PLIF/TLIF手术，二者有明显的统计学差异。
同样，与年手术量较少的外科医师相比，年手术量大于200例的外科医师则更倾向于选择微创腰椎间盘切除翻修+PLIF/TLIF手术。
具体地讲，对于同一节段曾行两次微创椎间盘切除术的患者，在采用微创椎间盘切除+PLIF/TLIF与仅行微创椎间盘切除两种翻修方式之间，与年手术量在0-100例之间的外科医师相比，年手术量在201-250例的外科医师采用前者的比率较后者要多3.47。这种差异同样存在于更忙碌的外科医师（年手术量251-300例，OR3.30）。
该研究表明，对于2次复发的腰椎间盘突出症患者，较忙碌的外科医师（年手术量＞200例）更倾向于采用融合的方法，而不是仅仅行单纯减压。
虽然本研究的设计无法让我们确定这种潜在差异的原因，但我们认为可能的原因是较忙碌的外科医师对融合手术的指征放得更宽，而相对不忙的外科医师并不认为需要融合手术。而外科医师所处地域、专业、专科训练及训练方式并无明显差异。
总体而言， 2名随机选择的外科医师对单次和2次复发性腰椎间盘突出的外科治疗的分歧概率分别为22%及69%。在对地理因素、训练方式、专科训练及年手术量等多变量进行分析后，我们发现了与上述一致的分歧可能性。
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