抗菌药物不会用？真实病例处方点评六则

第一则

滕**， 男，58岁，临床诊断：支气管哮喘、高血压

处方

注射用头孢曲松钠1.0 g×3支

0.9氯化钠注射液250 ml×1瓶，sig：3.0 g, iv，qd

地塞米松磷酸钠注射液5 mg×2，sig：10 mg，iv，qd

点评

1.适应证不适宜

《支气管哮喘防治指南（2020年）》指出：在中高剂量ICS+LABA治疗下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗可减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量 （B级），（每周3次，超说明书使用）。使用头孢曲松治疗支气管哮喘属于适应证不适宜。

2、遴选药物不适宜

地塞米松为长效糖皮质激素，抗炎作用虽然强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体－肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用，建议选择中效和短效糖皮质激素。

第二则

沈**， 女，61岁，临床诊断：支气管炎

处方

注射用头孢呋辛钠1.5 g×6支

0.9氯化钠注射液250 ml×3瓶， sig：3.0g, iv，bid

点评

1、适应证不适宜  

《急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018）》不推荐对无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗。青霉素类、头孢菌素，大环内酯类或氟喹诺酮类口服抗菌药物可能对某些患者有益，对过去1年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭中1项且年龄≥80岁的患者，或者存在上述中2项且年龄≥65岁的患者，可酌情使用。而本患者年龄＜65岁，无糖尿病、心力衰竭病史，所以不建议预防性用药。

2、用法用量不适宜 （用药剂量过大）

药品说明书用法用量为：多数感染0.75 g，每日3次；对于较严重的感染，剂量应增至1.5 g，每日3次；如果需要可每日增至6小时一次，每日总剂量为3~6 g。

第三则

钱**， 女，75岁，临床诊断：多发性脑梗死、泌尿系感染

处方

注射用头孢他啶1.0 g×3支

0.9氯化钠注射液100 ml×3瓶， sig:1.0 g， iv，q8 h

点评

1、用法用量不适宜

头孢他啶药品说明书用法用量：对于尿路感染及许多较轻的感染，一般每12小时500 mg或1 g已足够。

2、给药途径不适宜

对于轻度尿路感染或无症状的尿路感染患者宜口服给药，而非静脉给药。合理用药的原则是能口服者不注射、能注射者不静脉给药，该给药方案与合理用药理念相悖。

第四则

王**， 男，69岁，临床诊断：肠梗阻；肝血管瘤；肝囊肿；左单纯性肾囊肿；慢性胃炎

处方

左氧氟沙星注射液100 ml：0.5g×2瓶，sig：0.5 g， iv，q12 h

点评

1、遴选药物不适宜

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年）》，建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，必要时可加甲硝唑。该患者非β-内酰胺过敏者，使用氟喹诺酮类不适宜。

2、用法用量不适宜

左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物，是浓度依赖性抗菌药，一天一次给药即可。同时，用量超药品说明书规定用量。

第五则

栗**，女 ，31岁，临床诊断：肺部感染

处方

盐酸克林霉素注射液0.6 g×4支

0.9氯化钠注射液250 ml×2瓶，sig：1.2 g，iv，bid

阿奇霉素胶囊 0.25 g×6片×1盒，sig：1.5 g，qd，po

点评

1.配伍禁忌

阿奇霉素（大环内酯类抗菌药）与克林霉素（林可酰胺类抗菌药物），尽管类别不同，但其作用机理基本相同：都作用于细菌核糖体50 s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。

2.用法、用量不适宜（阿奇霉素）

阿奇霉素为15元环大环内酯类抗生素，适应证于化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎；敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎；沙眼衣原体及非多重耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感染的治疗。

成人用量

（1）沙眼衣原体或敏感淋病奈瑟菌所致性传播疾病，仅需单次口服本品1.0 g。

（2）对其他感染的治疗：

第1日，0.5 g顿服，第2～5日，一日0.25 g顿服；或一日0.5 g顿服，连服3日。

处方中1.5 g阿奇霉素相当于一盒的剂量（0.25 g*6），远超说明书最大量，有加重胃肠道不良反应或肝损害、胆汁淤积等风险（经胆汁排泄是阿奇霉素的主要清除途径）。

第六则

杨**，男 ，63 岁，初步诊断 前列腺增生症

处方

特拉唑嗪片 2 mg ×14片×1盒， sig:5 mg，qd，睡前服用

罗红霉素片0.15 gx42片 sig: 0.3 g qd po

阿奇霉素分散片：0.25 gx14片 sig: 0.5 g qd po 同时

点评

1.无适应证用药

无抗菌药物指征使用抗菌药物，前列腺炎与前列腺增生不等同。前列腺增生是前列腺上皮细胞增生肥厚体积变大所致，不需要使用抗菌药物的；前列腺炎包括无菌性前列腺炎和感染性前列腺炎。

2.重复用药

根据《国家基本药物临床应用指南》，前列腺炎应首选对前列腺腺泡有较强的穿透力氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。若合并有沙眼衣原体、溶脲脲原体、人型支原体等细胞内病原体感染引起的前列腺炎，可以应用大环内酯类抗菌药物，但同类药物：罗红霉素与阿奇霉素不宜同时使用，因为其作用机制相同，同时用不能产生协同抗菌作用，属于重复用药。

3. 用法用量不适宜

特拉唑嗪片的α1受体阻断作用能使膀胱颈、前列腺、前列腺包膜平滑肌松弛，尿道阻力和压力、膀胱阻力减低而减轻尿道症状，临床用于治疗良性前列腺增生。但本药可引起明显的直立性低血压，特别是首次服药和最初几次服药时可能发生晕厥，因而宜睡前服用。开始剂量1 mg，治疗良性前列腺常用剂量为一日1次，每次2 mg。5 mg剂量属超剂量用药。

参考文献

【1】 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

【2】 急性气管-支气管炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019(04):314-317.

【3】 关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知国卫办医发〔2015〕43 EB/O].http:www.gov.cn/xinwen/2015-08/27/content_2920799.htm

【4】 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会.国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2018年版.【M】人民卫生出版社：311-312.