肿瘤射频消融用于实体瘤治疗新近进展

　　1990年，罗西（Rossi）等首先报道了利用射频消融（RFA）造成肝组织热损伤的动物实验结果，并提出利用RFA治疗肝肿瘤的理念。此后有关 RFA 治疗实体肿瘤的实验和临床研究报道日益增多。目前，RFA已广泛应用于肝、肾、肺、乳腺、骨肿瘤及子宫肌瘤等实体肿瘤的治疗。

　　治疗原理

　　RFA利用高频电磁波（30 MHz以下，肿瘤消融常为375 ~500 kHz）使肿瘤内离子发生高频振荡，相互摩擦产生热量，热能的积累超过细胞的耐受程度而引起细胞死亡。温度达到49~70℃可使细胞发生不可逆转的损伤（变性）；70~100℃时细胞发生不可逆转的凝固性坏死（胶原转化成糖原)；100~200℃时细胞干燥（细胞内外水分被蒸发）；200℃以上时，细胞碳化。临床上进行肿瘤RFA时一般将温度控制在90~100℃。

　　应用途径

　　RFA治疗可采用影像导引[超声、CT和磁共振成像（MRI）等]经皮进行，也可在外科开腹或开胸术中及腹腔镜或胸腔镜下进行。

　　超声导引RFA 超声具有实时成像、安全、廉价的优点，超声造影还可进行病灶的定性诊断及RFA后的疗效评估。但由于受到空间分辨率的限制，超声显像有时对肿瘤与周围组织结构毗邻关系显示欠佳，此外，超声还易受骨骼及气体干扰而存在应用死角及盲区（如病灶位于膈下、邻近肠腔及肋骨），且首个位点射频消融后组织汽化，在超声上产生的气泡伪影也可干扰后面位点的定位穿刺及射频治疗。因此，对肝肾大肿瘤、肺肿瘤、纵隔肿瘤、骨肿瘤、腹内及腹膜后淋巴结转移、盆腔肿瘤等不宜应用超声导引进行RFA治疗。

　　CT导引RFA CT空间分辨率及密度分辨率高，可行三维立体成像，能清晰显示肿瘤的数量、位置、大小、形态及其与周围组织结构的毗邻关系，并精确显示射频（RF）电极针主针、子针的位置及其与肿瘤和周围组织结构的关系。CT导引不受气体及骨骼的影响，无应用死角及盲区，可精准导引全身任何部位肿瘤的 RFA治疗，也可即刻准确评价肿瘤消融情况和有无并发症的发生。

　　MRI导引RFA 利用MRI导引RFA，须采用顺磁性RFA治疗仪和顺磁性射频电极针，影响其应用的主要因素为仪器设备、费用、场地等。但MRI分辨率高，可进行冠状位、矢状位成像，无辐射危害，同时对治疗效果的评价较超声和CT更加敏感和准确，使MRI导引肿瘤RFA具有广阔的应用前景。

　　腹腔镜或胸腔镜下RFA 腹腔镜或胸腔镜下RFA适用于肝或肺等器官表浅部位肿瘤的消融治疗。

　　外科手术中RFA 外科手术中RFA可在超声或CT导引下进行。超声导引术中RFA一般用于大肿瘤手术切除后肿瘤周围的卫星灶或残余肿瘤的补充治疗及手术切除困难的肿瘤。在外科复合手术室配有CT机，可于术中在CT导引下精准进行肿瘤的RFA治疗。

　　治疗策略

　　RF电极针可分为单极和双极两种类型，并有多尖端可伸展型、内部冷却型和灌注型等不同的设计。应根据肿瘤的大小、位置及形态等选择RF电极针的类型、大小、型号及释放电极针的直径：对于小肿瘤（直径＜3 cm），一般单次RFA（单点或多点叠加）即可将肿瘤完全灭活；而对于较大肿瘤（直径为 3~7 cm），则要进行充分叠加消融才能实现肿瘤的完全灭活，应根据肿瘤大小和患者肝、肾等器官的功能状况，力争在一次治疗中完成2~10个位点的叠加消融以灭活肿瘤；对于更大的肿瘤（直径＞7 cm），一次治疗很难将肿瘤完全消融，须制订个体化的消融计划，进行分次叠加RFA，消融区必须完全覆盖肿瘤范围，同时应避免过度消融周围正常组织，以保护器官功能，还应避免损伤邻近的重要器官和组织结构。

　　RFA治疗前可对血供丰富的肿瘤进行动脉栓塞治疗，如肝癌、肾癌、子宫肌瘤、骨肿瘤等，栓塞治疗后再择期行RFA治疗。例如，在肝细胞癌治疗时可采用经导管肝动脉栓塞（TAE）与RFA联合，既可避免TAE重复多次治疗造成的肝功能损害，又可利用TAE使肿瘤去血管化，减少RFA治疗时的热沉降效应（heat sink effect）及治疗次数，从而提高治疗效果；TAE后碘化油可标记出肿瘤的实际大小及卫星灶，可精确导引RFA治疗，防止漏治；此外，TAE后肿瘤组织处于缺血状态，明显降低了RFA时肿瘤破裂出血的风险。总之，采用RAF联合TAE治疗肝癌可有效消除肿瘤并保护肝功能，在改善患者生存质量的同时延长了生存期。

　　众所周知，肝癌常发生在肝硬化基础之上，且肝癌患者多有脾功能亢进，血小板往往低于50×109/L，白细胞低于3×109/L，不宜接受TAE及 RFA 治疗，对这部分患者可先进行部分脾动脉栓塞（PSE），待血小板和白细胞回升后再行RFA治疗，同样可获得良好的疗效。

　　注意事项

　　采用射频消融技术治疗肿瘤时有以下注意事项：①对大肿瘤的消融速度应大于肿瘤生长速度，以实现有效控制或根治；②对于体内有金属置入物（支架或心脏起搏器等）的患者，宜应用双极射频电极针，以免金属置入物周围组织受热发生危险；③对于邻近重要组织器官的肿瘤，联合应用注射无水酒精的化学消融，或在肿瘤与重要组织器官之间注射生理盐水或气体进行保护，防止重要组织器官损伤，可有效减少并发症的发生；④在穿刺及释放射频电极针时须进行薄层CT扫描，精确测量电极针与重要器官的距离，治疗时须严格控制温度、时间及阻抗等；⑤为防止肿瘤复发，RFA须取得超出肿瘤边缘0.5~1 cm的“消融边缘”，在消融距皮肤较近的表浅部位肿瘤时要注意皮肤保护，可将周围皮肤聚拢以松弛局部皮肤或局部采用冷生理盐水湿敷的办法，防止皮肤灼伤；⑥针道消融是肿瘤RFA的必要步骤，在射频电极针撤出肝被膜时必须进行针道消融，消除针道转移隐患，防止针道出血等并发症的发生。通常针道消融温度应控制在70℃以上。

　　肿瘤RFA与手术切除及器官移植一样，被公认为是小肿瘤的根治性治疗方法。应用RFA、手术切除和肝移植治疗小肝癌，患者5年生存率均为 50%~70%，疗效相当。而RFA为微创手术，相对费用低、风险小、并发症少而轻，患者更易接受。同时RFA是“环保型”肿瘤治疗手段，可重复应用，只要患者器官功能及体能状态允许，可在短期内进行一次或多次治疗。相信随着RFA技术规范化操作的普及推广，该技术将在实体肿瘤治疗领域扮演越来越重要的角色。 

　　(首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤肝胆微创介入中心 郑加生)